ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ

I. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ И ЦЕЛИ

Чл. 1. (1) Настоящите Вътрешни правила за организация на дейността по уреждане на застрахователни претенции на „Животозастрахователен институт” АД, наричано по-долу „Застрахователя”/Дружеството/, регламентират процедурите по:
1.1. Предявяване на претенции по застрахователния договор пред Застрахователя;
1.2. Приемане на претенциите и завеждането им от Застрахователя;
1.3. Събиране на необходимите доказателства за установяване на претенциите по основание и размер;
1.4. Оценка на претенцията;
1.5. Удовлетворяване или постановяване на отказ по предявената претенция;
1.6. Приемане и разглеждане на жалби на ползвателите на застрахователни услуги, насоченисрещу постановени откази по застрахователни претенции.

(2) Настоящите Вътрешни правила имат за цел:
2.1. Да регламентират ясни и обективни процедури по смисъла на чл. 104, ал. 1 от Кодекса за застраховането и ал. 1;
2.2. Да регламентират координационните и субординационни отношения между отделните структурни единици в Дружеството, във връзка с обработката на постъпилите застрахователни претенции, както и последователността на извършваните от тях действия в тази връзка;
2.3. Да гарантират спазването на принципите на законосъобразност, сигурност, справедливост, обективност и конфиденциалност при обработката на предявените застрахователни претенции, както и на подадените жалби по повод отказ на застрахователно плащане.

II. ЗАДЪЛЖЕНИЕ ЗА ИНФОРМИРАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

Чл. 2. Потребителят на застрахователни услуги, неговите законни наследници, законни представители или упълномощените от него лица са длъжни да уведомят застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в 7 (седем) дневен срок от узнаването на събитието. Чл. 3. Уведомяването се извършва писмено, електронна поща или по телефон.

III. ПРЕДЯВЯВАНЕ И ПРИЕМАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ

Чл. 4. Предявяването на претенции пред Застрахователя за изплащане на суми и обезщетения по застраховки, както и за изплащане на обезщетения или предоставяне на медицински или друг стоки и услуги по договори за здравно застраховане, се извършва чрез подаване на Уведомление- претенция за изплащане на суми и/или обезщетения по образци на Застрахователя /приложения №№ 7 и 8/ от лицето, което претендира настъпило застрахователно събитие, като то собственоръчно попълва и подписва заявлението. Заявлението се подава в срок, съобразен с изискванията на Кодекса за застраховането и приложимите към съответния застрахователен договор Общи условия, по който се заявява претенцията.
Чл. 5. При настъпването на застрахователното събитие право на пряк иск към Застрахователя има само лицето, което има право да получи застрахователната сума/обезщетение.
Чл. 6. В случаите когато лицето е непълнолетно, Уведомлението-претенция за изплащане на суми и/или обезщетения се попълва и подписва от негов законен представител и съдържа всички необходими данни и на застрахованото лице.
Чл. 7. Застрахователят завежда всяка претенция в регистър за плащания, като поставя номер и дата.
Чл. 8. При завеждане на застрахования се предоставя уникален номер, с който се удостоверява всяка заведена претенция.
Чл. 9. (1) Ако служителят, приемащ претенцията, установи че е налице основание да се откаже плащане: напр. поради това, че лицето, предявило претенцията не е активно легитимирано; застрахователният договор не е в сила към датата на събитието; не е настъпил покрит риск или е налице изключение от покритието или е налице друго основание за отказ, той е длъжен да уведоми за това лицето, но няма право да откаже завеждане на претенцията в специалния регистър.
(2) Становището по ал. 1 е предварително.
(3) Окончателното произнасяне по подадената претенция се извършва по предвидените в Кодекса за застраховането и настоящите Правила ред и срок.
Чл. 10. (1) При предявяване на претенцията Застраховащият, Застрахованият или третото лице трябва да представят съответните документи, определени от Застрахователя и доказващи искането им за изплащане на застрахователна сума или обезщетение, както и техния размер. Необходимите доказателства се посочват на лицето в писмена форма, а Застрахователят си запазва правото да изиска и допълнителни такива при спазване на разпоредбата на чл. 106, ал. 4 и 5 от КЗ.
(2) Всяко представяне на доказателства/допълнителни документи се удостоверява от Застрахователя с вписването им във Входящия регистър на Дружеството и поставянето на входящ номер и дата.
Чл. 11. Представянето на доказателства се удостоверява с подпис на служител на Застрахователя върху опис, приложен към преписката.

IV. СЪБИРАНЕ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА УСТАНОВЯВАНЕ НА ОСНОВАНИЕТО И РАЗМЕРА НА ПРЕТЕНЦИИТЕ

Чл. 12. Доказването на настъпване на застрахователно събитие и размера на вредите е задължение на Застрахования /или потребителя на застрахователна услуга/. За изпълнението му Застрахованият /или потребителя на застрахователна услуга/ е длъжен да представи необходимите документи за съответния вид застраховка от посочените в Приложения № 1-6, които са неразделна част от настоящите Вътрешни правила.

Чл. 13. Застрахователят си запазва правото да изисква и други документи, освен посочените в Приложения № 1-6, когато е налице обективна необходимост за точното и правилно становище на Застрахователя относно основанията и размера на заявената претенция за изплащане на застрахователна сума, респ. съответната част от нея или на застрахователно обезщетение.

Чл. 14. Застрахователят може да изиска допълнителни доказателства само в случай, че необходимостта от тях не е можела да се предвиди към датата на завеждане на претенцията и найкъсно в срок от 45 дни от датата на представяне на доказателствата, изискани при завеждането на претенцията.

Чл. 15. Не се допуска изискване на доказателства, с които ползвателят на застрахователната услуга не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена разумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.

Чл. 16. Служителите на застрахователя са длъжни да разяснят на потребителя на застрахователна услуга правата му по чл. 107 от Кодекса за застраховането, във връзка с установяването на застрахователно събитие и претърпените вреди (право да получат необходимата информация, съхранявана от органите на Министерството на вътрешните работи, разследващите органи, другите държавни органи, личния лекар, лечебните и здравните заведения и лицата, които имат право да удостоверяват настъпването на обстоятелства, както и заверени преписи от документи) и да им оказват съдействие за получаването на тази информация.

Чл. 17. В случаите, в които се изисква представянето на документи, освен когато нормативен акт изрично предвижда предоставянето на документ в оригинал, може да бъдат приети и преписи на съответните документи, заверени от предявяващия претенцията, след направено сверяване с оригинала от представител на Застрахователя. Когато застрахователното събитие е настъпило в чужбина и издадените документи са на чужд език, се представя на Застрахователя копие на документите и официално легализиран превод. По своя преценка Застрахователят може да изиска оригиналните документи за сверка.

V. ОКОМПЛЕКТОВАНЕ НА ПРЕПИСКИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ

Чл. 18. След приемане на Уведомлението-претенция за изплащане на суми и/или обезщетения и приложените към него документи се оформя преписка.

Чл. 19. Всяка преписка по щета съдържа:

19.1. Уведомление-претенция с опис на всички представени от ползвателя на застрахователна услуга документи, с поставен уникален входящ номер върху него;

19.2. Копие на застрахователния договор;

19.3. Документите, представени от застрахования – медицински документи, разходо- оправдателни документи, банкова сметка, документи, които са издадени от компетентните държавни органи;

19.4. Документи и становища от доверен лекар-съветник, при необходимост;

19.5. Доклад с предложение за размера на застрахователното обезщетение или писмо за отказ за изплащане на такова;

19.6. Документи, удостоверяващи контакти с потребителя на застрахователна услуга и трети лица, от които е получена допълнителна информация.

Чл. 20. В случаи, че застрахователното събитие прекратява действието на индивидуален застрахователен договор, към преписката се прилага оригиналния екземпляр на полицата. Такива застрахователни събития са:

20.1. Предсрочно прекратяване на спестовна застраховка „Живот” /откупуване/ – застрахованото лице подава задължително Искане за откуп / приложение № 9/;

20.2. Доживяване края на срока на застраховката чрез подаване на Искане за изплащане поради изтекъл срок / приложение № 10/;

20.3. Смърт на застрахованото лице през срока на застраховката.

Чл. 21. Ако лицето, предявяващо претенцията, не разполага с оригинален екземпляр на застрахователния договор /изгубен или унищожен/, се прилага по-рано издаден дубликат. Ако не разполага с такъв, лицето, предявяващо претенцията, подписва декларация за изгубена полица по образец на Застрахователя, която се прилага към преписката.

VI. ОПРЕДЕЛЯНЕ РАЗМЕРА НА ДЪЛЖИМИТЕ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И СУМИ ЗА ПЛАЩАНЕ

Чл. 22. (1) Служител в дирекция “Застрахователни плащания”/дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания” се извършва проверка на представената / съдържащата се в преписката документация, с оглед установяване характера на настъпилото събитие и размера на обезщетението, което следва да бъде изплатен.

(2) При необходимост служителят, разглеждащ документите по подадената претенция и определящ размера на обезщетението, прави консултация с доверен лекар – съветник, юрисконсулт или друг служител на дружеството, от чиято компетентност е съответния казус. Довереният лекар – съветник на дружеството се произнася в становище относно поставените медицински въпроси, касаещи претенцията. При необходимост Застрахователят се обръща към външни медицински консултанти, които са лицензирани лекари-специалисти по съответния медицински казус.

Чл. 23. Застрахователят се произнася по претенцията или мотивирано отказва в срок от 15 (петнадесет) работни дни от датата, на която са представени поисканите доказателства за установяване на застрахователното събитие и на размера на плащането. Когато не са представени всички необходими и/или поискани доказателства Застрахователят мотивирано отказва или извършва плащане, не по-късно от 6 месеца от датата на предявяване на претенцията.

Чл. 24. След определяне на дължимата сума за плащане, служителят от дирекция “Застрахователни плащания”/дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания” съставя доклад, съдържащ името на лицето, което ще получи сумата или обезщетението, основанието за плащане, както и информация за вида и размера на плащането. Докладът се съставя в два екземпляра – единият остава към образуваната преписка по щета, а вторият – в счетоводството, след изплащане на сумата. Докладът се подписва от експерт и директор на дирекция “Застрахователни плащания”/ дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания” или друг оторизиран служител в дирекцията и Изпълнителнителен директор на дружеството.

Чл. 25. (1) При смърт на застрахованото лице, настъпила до една година от датата на злополуката, Застрахователят изплаща на ползващите лица, или ако такива не са посочени, на законните наследници на Застрахования, застрахователната сума.

Ако вследствие на застрахователно събитие, Застрахованият е получил суми за временна загуба на работоспособност и впоследствие, в резултат на същото събитие, придобие трайна загуба на работоспособност, се изплаща разликата между дължимата сума за трайна загуба на работоспособност и получената преди това сума за временна загуба на работоспособност.
При настъпване на риска трайна загуба на работоспособност от злополука или заболяване, последвал в срок от една година от датата на застрахователното събитие, Застрахователят изплаща обезщетение, чийто размер представлява процент от застрахователната сума, равен на процента загубена работоспособност. Този процент се определя с Експертното Решение (ЕР) на съответния компетентен орган (ТЕЛК, НЕЛК).
При временна загуба на работоспособност от злополука или заболяване се изплаща процент от застрахователната сума в зависимост от продължителността на дните за временна загуба на работоспособност, договорен в застрахователния договор.
При претенция за медицински разноски – медицински разходи, медикаменти, вследствие на злополука или заболяване, размерът на обезщетението се определя от размера на действително направените разходи от застрахования за медицински услуги и/или стоки в съответствие с покритието.
При претенции за изплащане на обезщетение за дневни пари за болничен престой и оперативно лечение, размерът на обезщетението се определя в зависимост от условията на сключеният застрахователен договор.

Чл. 26. (1) При изплащане на суми при преживяване на срока на застраховката при спестовни застраховки “Живот” се прилагат Общите условия по застраховки “Живот” и условията на конкретния договор.

Чл. 27. При всички предявени претенции, относно уреждане живота и здравето на застрахованите лица, Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация във връзка със здравословното състояние на лицето, чийто живот, здраве и телесна цялост е застрахован, и може да я изисква от всяко едно лице, което съхранява тази информация.

VII. ИЗПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И СУМИ

Чл. 28. Изплащането на обезщетението или застрахователната сума се извършва в сроковете и в размерите съгласно Кодекса за застраховането, Общите и специални условия по съответния вид застраховка и конкретния договор, но не по-късно от 15 (петнадесет) работни дни от датата на представянето на всички доказателства за установяване на застрахователното събитие и размера на плащането.

Чл. 29. Когато в срока по чл. 28 се установи, че не е налице основание за плащане на обезщетение, или сума, или че размерът на обезщетението е по-малък от размера, претендиран от увреденото лице, или че основанието и размерът на обезщетението не е било напълно установено, Застрахователят е длъжен да даде писмено мотивирано становище на застрахованото/ ползващото лице или негов законен представител.

Чл. 30. Когато няма основание за отказ за плащането, но определени обстоятелства не са били установени, Застрахователят е длъжен да ги посочи заедно с доказателствените средства за тяхното установяване при спазване разпоредбите по чл. 106, ал. 4 от Кодекса за застраховането.

Чл. 31. Застрахователните суми или обезщетение се изплащат лично, на лицето, което следва да ги получи, по банков път по посочена от него банкова сметка, съгласно условията на застрахователния договор, а именно:

31.1. При предсрочно прекратяване /откупуване на застраховката – откупната стойност се изплаща лично на Застрахования/Застраховащия;

31.2. При доживяване края на срока на застраховката – сумата се изплаща лично на застрахованото лице или на ползващите се лица;

31.3. При смърт на застрахованото лице:

31.3.1. когато застраховката е сключена в полза на трети ползващи се лица – сумата/обезщетението се изплаща лично на ползващите се лица, посочени в полицата;

31.3.2. когато застраховката не е сключена в полза на трети ползващи се лица – сумата / обезщетението се изплаща на наследниците на застрахованото лице.

31.4. При трайна или временна загуба на работоспособност на застрахованото лице, дневни пари за болничен престой на застрахованото лице, разходи за лекарства и консумативи за лечение, извършено оперативно лечение на застрахования – сумата/обезщетението се изплаща лично на застрахованото лице.

Чл. 32. Изплащането на застрахователната сумата/обезщетение на лице, различно от лицето, което следва да получи плащането е допустимо при условие, че:

32.1. Пред Застрахователя се представи изрично нотариално заверено пълномощно, съдържащо данни на лицето, на което да се изплати сумата/обезщетението, номера на застрахователния договор и за кое застрахователно събитие се отнася. Упълномощител може да бъде само и единствено лицето, което може да получи сумата/обезщетението по застрахователния договор;

32.2. Ползвателят на застрахователни услуги, на когото се дължи плащането, извърши пред Застрахователя изрично писмено волеизявление, което съдържа данни за номера на застрахователния договор, застрахователното събитие, както и данните на третото лице, което да получи плащането. Изричното волеизявление може да бъде отправено само и единствено от лицето, което може да получи сумата/обезщетението по застрахователния договор;

Чл. 33. В случаите в които ползвателят на застрахователни услуги, на когото се дължи плащането е непълнолетно лице, дължимата сума/обезщетение се превежда по банкова сметка на непълнолетното лице. Възможно е дължимата сума/обезщетение да бъде преведена на родител/попечител/настойник на лицето, на което се дължи плащане, като в този случай се спазват правилата на Застрахователя за изплащане на суми на непълнолетни лица.

VIII. ОТКАЗ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ

Чл. 34. Мотивиран отказ за изплащане на обезщетение и сума се прави в срок до 15 (петнадесет) работни дни от датата на представянето на всички доказателства за настъпване на застрахователно събитие и размера на вредите, при наличие на едно или повече от следните обстоятелства:

34.1. Застрахователният договор не е бил в сила към датата на събитието;

34.2. Застрахователното събитие не се покрива от договора или е изключен риск по застрахователния договор;

34.3. Налице е съществено нарушение на задължения по договора от страна на Застрахования, което е предвидено в застрахователния договор като основание за отказ на плащане на сума или обезщетение;

34.4. Застрахованият е отказал да предостави документи, изискани в съответствие с чл. 106, ал. 4 от Кодекса за застраховането, необходими за доказването на основанието за изплащане на обезщетение; 34.5. Застрахователят е установил, че Застрахованият е представил документи с невярно съдържание, неистински, подправени или фалшиви документи или по друг начин се е опитал да го заблуди или измами, с цел получаване на облаги по застрахователния договор.

34.6. Плащането е в нарушение на българското законодателство или на други условия по Общите и специални условия на съответната застраховка.

IX. ОБЖАЛВАНЕ НА ОТКАЗ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕТЕНЦИЯ

Чл. 35. В случай че Застрахованият или третото ползващо се лице по застрахователния договор счита мотивирания отказ, включително и размера на застрахователното обезщетение за неправилен и/или незаконосъобразен, той може да подаде жалба за това пред Застрахователя, в която да изложи своите съображения и в подкрепа на тях да представи нови писмени доказателства.

Чл. 36. (1) Жалбите по застрахователни претенции се завеждат във входящата поща в деловодството на Дружеството. Служителите на застрахователя нямат право да отказват приемането на такива документи. Анонимни сигнали и жалби не се завеждат и разглеждат.

Жалбите по застрахователни претенции, заведени в Агенциите на застрахователя, се изпращат незабавно след получаването им по електронен път в Централно управление (ЦУ) на Дружеството, дирекция „Застрахователни плащания” и чрез куриер – в деня на получаването им.
Отдел „Деловодство и архив“ води на отчет и следи движението на преписките по жалби.
Жалбата се завежда и статуса по нея се следи в регистър, съдържащ:

Дата на завеждане в деловодството на застрахователя;
Трите имена и адрес на жалбоподателя, респ. фирменото наименование, седалище и адрес на управление, ЕИК номер, представляващ);
Основание на жалбата – отказ за изплащане на сума/обезщетение, размер на застрахователно обезщетение, други;
Предмет на жалбата (неоснователен отказ; неизпълнение на задължения; пропуснати срокове; жалба за размер и др.);
Името на служителя, изготвящ становището;
Изходящия номер на отговора;
Становището на застрахователя (основателна/не/частично).

Чл. 37. (1) След завеждане в деловодството на централно управление на Дружеството, жалбата се предава на изпълнителен директор за запознаване със съдържанието на жалбата и за резолюция.

(2) След резолюция на изпълнителния директор, жалбата се предава на съответната дирекция за становище, както следва:

В случай че жалбата касае метода на определяне на обезщетението и/или неговия размер – на Директор на дирекция „Застрахователни плащания“/Директор на дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания”;
В случай че жалбата, включва и юридически казус, след получаване на становище от съответната Дирекция, преписката се изпраща в Дирекция „Правна“ за становище.

(3) По свое усмотрение изпълнителен директор може да възлага проверки и проучвания по подадени жалби, които да се извършват от конкретни служители. Чл. 38. (1) Застрахователят, със своето решение може да:

Отхвърли жалбата като неоснователна;
Да уважи жалбата, като постанови да бъде извършено застрахователно плащане или да увеличи размера на първоначално постановеното застрахователно плащане.

Отговорът на Застрахователя по постъпилата жалба и мотивите към него се изготвят ресорния Директор дирекция, към който е резолирана жалбата, след съгласуване с Дирекция „Правна“.

Окончателен преглед на отговора се извършва от Дирекция „Правна“.

Отговорът на жалба се подписва от Изпълнителните директори, представляващи дружеството.
Писмото, с което се отговаря на жалба се изпраща задължително с обратна разписка.
Отговорът на жалба се изпраща до:

Жалбоподателя, когато жалбата е адресирана до Застрахователя;
Комисия за финансов надзор, когато жалбата е подадена до Комисия за финансов надзор;

(6) Когато в резултат на жалба по щета се постанови да бъде извършено застрахователно плащане или да увеличи размера на първоначално постановеното застрахователно плащане, Дирекция

„Застрахователни плащания“/Дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания”, въз основа на становището по жалбата изготвя доклад за плащане, едновременно с отговора по жалбата. Плащането се извършва съгласно установения ред.

Чл. 39. При жалба от ползвател на застрахователни услуги Застрахователят е длъжен в 7-дневен срок писмено да му предостави фактическа и правна обосновка на пределния размер на обезщетението или отказа за изплащане на такова.

Чл. 40. Контрол по спазване на определените в настоящите правила срокове за отговор на жалбите, с цел охраняване интересите на потребителите на застрахователни услуги, се осъществява от съответния директор, към когото е насочена жалбата. Чл. 41. Оригиналният екземпляр на жалбата се прилага:

Към преписката по щета – когато жалбата е във връзка с щета;
Към архивното копие на договора – когато жалбата е по застрахователен договор; 3. В архива на Дирекция „Правна“ – други жалби;

Чл. 42. В края на всяко тримесечие Дирекция „Застрахователни плащания“/Дирекция „Медицински дейности и застрахователни плащания”, съвместно с Дирекция „Правна“ правят анализ на постъпилите жалби и ако е необходимо предлагат корекции в действащите правила, принципи и методи на работа и организация на работния процес, както и мерки за отстраняване на констатирани нарушения.

X. КОНТРОЛ ВЪРХУ ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ

Чл. 43. (1) Контролът върху дейността по уреждане на застрахователни претенции се извършва съгласно Вътрешните правила за организацията и дейността на звеното, обслужващо функция по вътрешен одит, чрез : 1. Планови проверки;

Проверки по жалби и сигнали на потребители на застраховки;
Проверки за спазването на правилата за организиране на дейността по уреждане на застрахователните претенции изцяло или по представителни извадки.

(2) Когато представителна извадка по т. 3 на предходната алинея покаже нарушения, се извършва пълна проверка.

XI. ПОЛУЧАВАНЕ НА ОБРАТНА ВРЪЗКА И ИЗСЛЕДВАНЕ НА УДОВЛЕТВОРЕНОСТТА НА КЛИЕНТИТЕ ОТ ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ

Чл. 44. Вътрешният одит :

Прави необходимото за получаване на обратна информация от клиенти, на които са били платени обезщетения и суми. Информацията се събира чрез застрахователните посредници и директно от клиентите.
На всеки три месеца събраната обобщена информация по т. 1 се представя с доклад до Съвета на директорите.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

1. Настоящите Вътрешни правила за организацията на дейността по уреждане на застрахователни претенции в „Животозастрахователен институт” АД са приети на основание чл. 104 и следващи от Кодекса за застраховането.
2. Настоящите Вътрешни правила са приети с решение на Съвета на директорите на „Животозастрахователен институт” АД от 18.04.2019 г. и влизат в сила от датата на приемането им. § 3. Изменения и допълнения на тези Вътрешни правила се правят по реда на приемането им, с решение на Съвета на директорите.
4. Настоящите правила не се прилагат за уреждане на претенции за застраховки на големи рискове. За „големи рискове” се приемат рисковете по смисъла на § 1, т. 31 от Допълнителните разпоредби на Кодекса за застраховането.
5. За неуредените в тези Вътрешни правила въпроси и положения се прилагат съответните разпоредби на действащите нормативни актове.
6. С решение от 27.09.2022 г. Съветът на директорите на „Животозастрахователен институт” АД отменя от посочената дата Вътрешни правила за организация на дейността по уреждане на застрахователни претенции на ЗАД „Здравноосиурителен институт” АД, приети с решение на СД на 05.08.2013 г. и изменение с решение на СД от 30.10.2013 г. и Вътрешни правила за организация на дейността по уреждане на застрахователни претенции на „Животозастрахователен институт” АД, приети с решение на СД на 05.09.2006 г., изменение с решение на СД от 07.06.2013 г. и изменение с решение на СД от 18.04.2019 г.

СПЕСТОВНА ЗАСТРАХОВКА „ЖИВОТ”

1. При доживяване срока на застраховката:
  - Искане за изплащане на застраховетелна сума /по образец на Застрахователя/;
  - Оригинал или декларация за загубена застрахователна полица, ведно със съпътстващи анекси/добавъци, сметки за платени премии;
  - Декларация за ползвани данъчни облекчения, съгласно действащото законодателство;
  - Декларация по чл. 142т, ал. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК);
  - Застрахованото/ползващото се лице, предявяващо претенцията, представя документи за самоличност, с цел неговата идентификация;
2. При смърт на застрахования:
  - Уведомление-претенция за плащане на суми и/или обезщетения /по образец на Застрахователя/;
  - Оригинал или копие на полицата, ведно със съпътстващи анекси/добавъци;
  - Съобщение за смърт от лекаря, удостоверил смърт /копие/;
  - Препис-извлечение от Акт за смърт /копие/;
  - Епикризи и други медицински документи, удостоверяващи събитието;
  - Копие на аутопсионен протокол/съдебно-медицинска експертиза на труп /в случай че е правена аутопсия/;
  - Удостоверение за наследници – оригинал или нотариално заверено копие (в случай, че не е посочено ползващо се лице/ лица в договора);
  - Декларация по чл. 142т, ал. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК);
  - При групов застрахователен договор се представя: справка за работоспособност от работодателя /по образец на Застрахователя/; служебна бележка, удостоверяваща включването в обхвата на застраховката на съответното лице и копие на заповедта за прекратяване на трудовите правоотношения;

2.10. Банкови сметки на наследниците;

При трайна загуба на работоспособност, причинена от злополука или заболяване:
- Всички медицински документи, свързани със заболяванията и/или злополуките, взети предвид при определяне на трайно намалената или загубена работоспособност:
- Лична амбулаторна карта /копие/;
- Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Епикризи;
- Резултати от изследвания и пр.
- При трайна загуба на работоспособност от злополука се представя влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице. ЕР при злополука трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-рано от три месеца и не по- късно от една година от датата на злополуката;
- При трайна загуба на работоспособност от трудова злополука се представя влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице, съдържащо установената причинна връзка между уврежданията в резултат на трудова злополука и степента на загубена работоспособност;
- При трайна загуба на работоспособност от общо заболяване – влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице. ЕР при заболяване трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-късно от края на срока на застраховката;
- При трайна загуба на работоспособност от професионално заболяване:
  - Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице;
  - Разпореждане на НОИ за професионален характер на заболяването.
  - За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи;
  - Експертното решение при злополука и заболяване трябва да бъде заверено с гриф „Влязло в сила”, подпис и печат на длъжностното лице и да съдържа установената причинна връзка между професионалното заболяване и степента на загубена работоспособност.

1. 1. 1. При откуп:
      - Искане за изплащане сумата за откуп;
      - Оригинал или декларация за загубена застрахователна полица, ведно със съпътстващи анекси/добавъци, сметки за платени премии;
      - Декларация за ползвани данъчни облекчения, съгласно действащото законодателство;
      - Декларация по чл. 142т, ал. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс (ДОПК);
      - Застрахованото/ползващото се лице, предявяващо претенцията, представя документи за самоличност, с цел неговата идентификация;

При необходимост, Застрахователят може да изисква и други документи във връзка с установяване на причините и обстоятелствата, довели до настъпване на застрахователното събитие и/или да извършва проверки от значение за определяне основанието и размера на застрахователното плащане.

Приложение № 2

РИСКОВА ЗАСТРАХОВКА „ЖИВОТ”

За всички застрахователни плащания:
- Уведомление-претенция за плащане на суми и/или обезщетения /по образец на Застрахователя/;
- За групови застрахователни договори, сключени по средносписъчен състав – служебна бележка, че Застрахованият е в трудовоправни отношения със Застраховащия към момента на застрахователното събитие;
При смърт на Застрахования вследствие на злополука или заболяване:
- Съобщение за смърт;
- Препис извлечение от акт за смърт;
- Копия на епикризи и други документи, удостоверяващи събитието;
- В случай че е правена аутопсия – копие на аутопсионния протокол / съдебно-медицинска експертиза на труп;
- Удостоверение за наследници в оригинал или нотариално заверено копие (в случай, че не е посочено ползващо се лице/ лица в договора);
- При злополука в зависимост от характера й се представят и:
  - при битова злополука – ползващото се лице или законен наследник, попълва Уведомление- претенция по образец на Застрахователя, в частта: „Застрахователното събитие настъпи при следните обстоятелства”;
  - при трудова злополука се представя копие на декларация за трудова злополука, в съответствие с чл. 57 от КСО и разпореждане на НОИ, в съответствие с чл. 60 от КСО;
  - при ПТП – копие на протокола за ПТП, заедно с документ, съдържащ информация от извършена химическа експертиза на взета кръвна проба за определяне наличие/отсъствие на етилов алкохол или други упойващи/наркотични вещества, в случай, че Застрахованият е бил шофьор;
  - ако във връзка с настъпилото събитие има заведено следствено дело или полицейско дознание, се представя и официален документ от компетентните органи, удостоверяващ резултата от следственото дело (прокурорско постановление и пр.);
  - други документи, удостоверяващи злополуката, ако има издадени такива;
- Ако в договора не е посочено конкретно ползващо се лице, се представя и оригинално удостоверение за наследници, издадено не по-късно от шест месеца преди датата на изплащане на сумата, както и банкови сметки на всеки един от наследниците;
- За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпването на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи, като:
  - Справка за реално отработени дни;
  - Копие на болнични листове;
  - Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
  - Лична амбулаторна карта;
  - Други документи, касаещи работоспособността на Застрахования – епикризи, изследвания, справка от НЗОК/РЗОК и пр., данни от личен лекар;
  - При групови договори – справка за работоспособност от работодателя /по образец на Застрахователя/; служебна бележка, удостоверяваща включването в обхвата на застраховката на съответното лице и копие на заповедта за прекратяване на трудовите правоотношения;

При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване:
- Всички медицински документи, свързани със заболяванията и/или злополуките, взети предвид при определяне на трайно намалената или загубена работоспособност:
- Лична амбулаторна карта;
- Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Епикризи;
- Резултати от изследвания и пр.
- При трайна загуба на работоспособност от злополука се представя влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице. ЕР при злополука трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-рано от три месеца и не по- късно от една година от датата на злополуката;
- При трайна загуба на работоспособност от трудова злополука се представя влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице, заверено с гриф „Влязло в сила” и съдържащо установената причинна връзка между уврежданията, в резултат на трудова злополука, и степента на загубена работоспособност;
- При трайна загуба на работоспособност от общо заболяване – влязло в сила експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице. ЕР при заболяване трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-късно от края на срока на застраховката;
- При трайна загуба на работоспособност от професионално заболяване:
  - Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице;
  - Разпореждане на НОИ за професионален характер на заболяването.
  - За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи;
  - ЕР на ТЕЛК/НЕЛК при трайна загуба на работоспособност от професионално заболяване трябва да бъде заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице и да съдържа установената причинна връзка между професионалното заболяване и степента на загубена работоспособност.

При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване:
- Копия на болничните листове, издадени в съответствие с разпоредбите на КСО и Наредбата за медицинска експертиза, които да бъдат заверени от работодателя, със забележка: „Вярно с оригинала. Болничните са ползвани” – печат и подпис на длъжностното лице. В случай че

болничните са ползвани частично, следва да е посочена точната дата, на която лицето се е върнало на работа и е прекратило отпуска по болест.

Началото на първичния болничен лист трябва да бъде след началото на застрахователния договор. В поредицата болнични листове следва да има само един първичен болничен лист. Останалите трябва да са продължение, издадени с една и съща диагноза или с различна, но в причинна връзка с първичната.
Ако ползвателят на застрахователни услуги е безработен, пенсионер, дете или лице, за което не се издава болничен лист, се представя Медицинско сведениe по образец на Застрахователя

/Приложение № 11/, попълнен и подписан от лекуващия лекар, или амбулаторен лист;

При проведено болнично лечение се представя и копие на епикриза;
Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
Лична амбулаторна карта на застрахования;
В случай на временна загуба на работоспособност от злополука се представят рентгенови снимки и други резултати от изследвания, доказващи степента на увреждане на застрахованото лице; 4.8. В случай на временна загуба на работоспособност от професионално заболяване се представя и решение на ТЕЛК/НЕЛК, удостоверяващо професионалния характер на заболяването;
За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи.
Ако Застрахованият е ползвал платен годишен отпуск за времето, отразено в болничния лист, то работодателят представя на Застрахователя болничния лист заедно с копието от заповедта за отпуск, така както е предадена в съответното ТП на НОИ, съгласно Наредбата за изчисляване на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване.

Приложение № 3

ЗАСТРАХОВКА „ЗЛОПОЛУКА”

За всички застрахователни плащания:
- Уведомление-претенция за плащане на суми и/или обезщетения /по образец на Застрахователя/;
- Групови застраховки, сключени по средносписъчен състав – служебна бележка, че Застрахованият е в трудовоправни отношения със Застраховащия към момента на застрахователното събитие и е включен в обхвата на договора.
Освен документите по т.1, за всяко застрахователно плащане се представят и документите, описани по-долу в зависимост от вида на събитието:
- При Смърт на Застрахования вследствие на злополука:
  - Съобщение за смърт;
  - Препис-извлечение на акта за смърт;
  - В случай че смъртта е настъпила в болнично заведение, се представя и копие на епикриза; 2.1.4. В случай че е правена аутопсия – копие на аутопсионния протокол / съдебно-медицинска експертиза на труп;
  - Ако в договора не е посочено конкретно ползващо лице, се представя и оригинално удостоверение за наследници, издадено не по-късно от шест месеца преди датата на изплащане на сумата, банкови сметки на наследниците.
  - За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпването на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи, като:
    - Справка за реално отработени дни;
    - Копие на болнични листове;
    - Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
    - Лична амбулаторна карта;
    - Други документи, касаещи работоспособността на Застрахования – епикризи, изследвания и пр., данни за личен лекар.
  - При групови договори – справка за работоспособност от работодателя /по образец на Застрахователя/; служебна бележка, удостоверяваща включването в обхвата на застраховката на съответното лице и копие на заповедта за прекратяване на трудовите правоотношения.
  - В зависимост от характера на злополуката се представят и:
    - При битова злополука – ползващото лице или законен наследник, попълва Уведомление- претенция по образец на Застрахователя, в частта: „Застрахователното събитие настъпи при следните обстоятелства”;
    - При трудова злополука се представя копие на декларация за трудова злополука, в съответствие с чл. 57 от КСО и разпореждане на НОИ, в съответствие с чл. 60 от КСО, удостоверяващи обстоятелствата, свързани с настъпилата злополука и признаването й за трудова от съответния компетентен орган;
    - При ПТП – копие на протокола за ПТП, заедно с документ, съдържащ информация от извършена химическа експертиза на взета кръвна проба за определяне наличие/отсъствие на етилов алкохол или други упойващи/наркотични вещества, в случай, че Застрахованият е бил шофьор и е управлявал МПС, участвало в ПТП;
    - Ако във връзка с настъпилото събитие има заведено следствено дело или полицейско дознание, се представя и официален документ от компетентните органи, удостоверяващ резултата от следственото дело (прокурорско постановление и пр.), относно наличието или отсъствието на виновно поведение от страна на застрахованото лице;
    - Други документи, удостоверяващи злополуката, ако има издадени такива и свързани с основанието и размера на претенцията, ако има издадени такива.
  - При трайна загуба на работоспособност вследствие на злополука:
    - Всички медицински документи, свързани със злополуката, взети предвид при определяне на трайно намалената или загубена работоспособност:
      - Лична амбулаторна карта;
      - Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
      - Епикризи;
      - Резултати от изследвания и пр.
    - Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК, с дата на инвалидизация не по-рано от три месеца и не по-късно от една година от датата на злополуката. Експертното решение трябва да бъде заверено с гриф „Влязло в сила”, дата и подпис на длъжностното лице.
    - За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи, съгласно т. 2.1.6.
    - Когато застрахованото лице е непълнолетно се представя удостоверение за раждане и/или документ за попечителство.
    - В зависимост от характера на злополуката, причинила трайни увреждания се представят и документите, съгласно т. 2.1.8.
  - При Временна загуба на работоспособност вследствие на злополука или заболяване:
    - Копия на болничните листове, издадени в съответствие с разпоредбите на КСО и Наредбата за медицинска експертиза, които да бъдат заверени от работодателя, със забележка:

„Вярно с оригинала. Болничните са ползвани.” – печат и подпис на длъжностното лице. В случай, че болничните са ползвани частично, следва да е посочена точната дата, на която лицето се е върнало на работа и е прекратило отпуска по болест. Началото на първичния болничен лист трябва да бъде след началото на застрахователния договор.

При проведено болнично лечение се представя и копие на епикриза;
Амбулаторни листове от прегледи при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
Лична амбулаторна карта на Застрахования;
За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи, съгласно т. 2.1.6.
При изплащане на обезщетение за Временна загуба на работоспособност, когато застрахованото лице е непълнолетно се представя удостоверение за раждане и/или документ за попечителство.
В зависимост от характера на злополуката се представят и документите, съгласно т. 2.1.8.
Рентгенови снимки и други резултати от изследвания, доказващи степента на увреждане на застрахованото лице.
При групови застраховки при представяне на болнични листове се прилагат и следните документи:
- Придружителното писмо с описа за издадените такива за текущия период, с които работодателят ги изпраща до съответното поделение на НОИ съгласно Наредба за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване (Приложение № 8, чл.11, ал.1) и други.
- Ако застрахованият е ползвал платен годишен отпуск за времето, отразено в болничния лист, то работодателят представя на застрахователя болничния лист заедно с копието от заповедта за отпуск, така както е предадена в съответното ТП на НОИ съгласно Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване, приета с Постановление № 364 на Министерския съвет от 2006 г.
При Медицински разходи вследствие на злополука или заболяване:
- Лична амбулаторна карта;
- Амбулаторни листове от прегледи при лекар, диагностицирал заболяването, назначил медикаментозното лечение и изследванията, и следящ неговото развитие – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар- специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Копие на епикриза;
- Копие на болнични листове;
- При възстановяване на разходи за медицински прегледи и изследвания се представят още:
  - Разходо-оправдателни документи – оригинална фактура с фискален бон, отговарящ на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. Във фактурата трябва подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити, като точно се укаже видът на извършената медицинска услуга – медицински преглед или изследвания, както и специалността на лекаря, извършил прегледа/изследването. Във фактурата се попълват трите имена на застрахованото лице и ЕГН;
  - При извършени изследвания – копие на документа, указващ назначените изследвания (медицинско направление).
- При възстановяване на разходи за закупени медикаменти се представят и:
  - Оригинална рецепта, в която ясно са изписани: датата на изписване, името на лекаря, името на пациента, търговското наименование на лекарството, дозировка и начин на прилагане, подпис и печат на лекаря;
  - Разходо-оправдателни документи – оригинална фактура с фискален бон, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. Във фактурата трябва подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити, като точно се посочат всички закупени медикаменти – единична цена и брой, както и трите имена на застрахованото лице и ЕГН.
- За установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи.
За изплащане на дневни пари за болничен престой и обезщетения за болнично и оперативно лечение се представят:
- Копие на епикриза от болничното заведение, в което е проведено лечението;
- Копия на болнични листове;
- Лична амбулаторна карта;
- Амбулаторни листове от преглед при лекар, извършвал амбулаторно лечение преди хоспитализацията и от прегледа, при който лицето е насочено за болнично лечение – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му.
- При необходимост Застрахователят изисква и допълнителни документи, удостоверяващи застрахователното събитие и продължителността на болничния престой – история на заболяването, резултати от изследвания и пр.;
- Разходо-оправдателни документи – в които подробно са описани извършените услуги, единична цена и брой.
При разходи за транспортиране и/или погребение:
- Разходо-оправдателни документи – във фактурата подробно и четливо да бъдат указани извършените услуги – единична цена и брой. В случай на смърт на застрахованото лице – в полето „Получател” на фактурата, се попълват трите имена и ЕГН на законен наследник/ползващото лице по застраховката.
- Договор с погребалната агенция за извършените услуги и цени;
- Всички документи касаещи събитието, подробно описани в точки от т. 2.1. в случай на смърт и т. 2.3. при временна неработоспособност, наложила транспортиране, в зависимост от неговия характер.
При възстановяване на направени разходи се представят разходо-оправдателни документи, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за данък върху добавената стойност:
- Оригинална фактура с фискален бон;
- Във фактурата подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити, като подробно се опишат извършените медицински услуги, закупени медикаменти и стоки, тяхното количеството и тяхната единична цена и пр.;
- В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват трите имена на застрахованото лице и ЕГН. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплащащо услугата.
- Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти.
- Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги.

Приложение № 4

ЗАСТРАХОВКА „ЗДРАВНА”

За всички застрахователни плащания се прилага Уведомление – претенция за плащане на суми и/или обезщетения /по образец на Застрахователя/;
Медицински документи, съдържащи медицинска диагноза на заболяване или последица от злополука и/или информация за проведено лечение:
- Лична амбулаторна карта /копие;
- Амбулаторни листа от прегледи при лекар, диагностицирал заболяването, назначил лечение и/или изследвания и следящ развитието на заболяването и неговото лечение – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Епикриза – при проведено болнично лечение;
- Заверени копия на болничните листа – при ползван отпуск по болест;
- Копия от изследвания – резултати,
- Оригинална рецепта, в която ясно са изписани: датата на изписване, името на лекаря, името на пациента, търговското наименование на лекарството, дозировка и начин на прилагане, подпис и печат на лекаря. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги;
При възстановяване на разходи за диоптрични стъкла:
- Медицинска документация – амбулаторен лист от лекар-офталмолог от лечебно заведение, предписал стъклата копие на амбулаторен лист, имена на лекаря, извършил прегледа;
- Оригинална рецепта за изписване на стъкла съгласно нормативната уредба на МЗ (копие), съдържаща следните реквизити: вид диоптрични стъкла/лещи; точно описана корекция за всяко око; собствено и фамилно име на лекаря, предписващ лечението; наименование на лечебното заведение и града; дата на издаване на рецептата; УИН на лекаря; подпис, личен печат на лекаря и печат на лечебното заведение; трите имена на пациента, възрастта и точния адрес; дата на изпълнение на рецептата, подпис на оптик и печат на оптиката.
- Оригинална фактура с фискален бон, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. Във фактурата трябва подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити, като точно се опишат закупените стъкла/лещи – марка, брой, единична цена, както и трите имена на застрахованото лице и ЕГН. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги;
- Ясно и четливо копие на стикерите/опаковките на закупените диоптрични стъкла /лещи/;
При подаване възстановяване на разходи за проведена физиотерапия:
- Амбулаторен лист или медицинско направление, с което се предписва физиотерапията;
- Физиопроцедурна карта с назначените и проведени физиотерапевтични процедури;
- Оригинална фактура с фискален бон, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. Във фактурата трябва подробно и четливо да бъдат попълнени всички реквизити, като точно се посочат броя и вида на проведените процедури;
При възстановяване на разходи за рехабилитация след болнично лечение:
- Епикриза за проведено болнично лечение с вписани препоръки за провеждане на рехабилитация, като продължение на основното лечение;
- Медицинско направление (бл. МЗ № 119А98) за изпращане на лечение, издадено от лекар – специалист по профила на заболяването с отразена основната диагноза и вписани: данните на Застрахованото лице – трите имена, ЕГН, адрес; имена, данните (УИН, лечебно заведение), подпис и печат на лекаря, назначил лечението; печат на лечебното заведение; дата на издаване; име на болницата за рехабилитация (към кого се насочва за лечение); диагноза/и на Застрахованото лице, придружаващите заболявания, ако има такива, медицинските мотиви за

лечение, както и съответните медицински изследвания. Медицнското направление се издава до 30 календарни дни преди датата на постъпване при съответния изпълнител на дейността.

Медицински документ, удостоверяващ извършената рехабилитация – физиопроцедурна карта за проведеното лечение, подписана и подпечатана от лекуващия лекар-физиотерапевт, с печат от лечебното заведение, с назначени и изпълнени отделно по вид и брой процедури, с дати и подписи на лицето, провело процедурите.
Оригинална фактура с фискален бон, като във фактурата следва да са изброени отделно по вид и брой всички закупени медицински и немедицински услуги и тяхната единична цена – броят на нощувките, броят на хранодните, броят и видът на извършените диагностичин и терапевтични процедури и размерът на изразходваните за тях суми. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като атата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата.

Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист;

При подаване на претенция стоматологична помощ се изисква и зъбен статус;
- Амбулаторен лист от стоматолог, като се използва стандартния стоматологичен формуляр;
- Рентгенова снимка при пулпит, периодонтит и хирургически намеси;
- Оригинални фактури с фискални бонове на името на застрахованото лице, за извършените дентални услуги – прегледи, изследвания, медикаменти. отговаряща на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист.

Приложение № 5

ЗАСТРАХОВКА „ЗЛОПОЛУКА” С МЕДИЦИНСКИ РАЗХОДИ ЗА ЧУЖДЕНЦИ

За всички застрахователни плащания се прилага:
- Уведомление-претенция за плащане на суми и/или обезщетения /по образец на Застрахователя/;
- Копие на паспорт или документ, удостоверяващ периода на пребиваване в Република България;
- Непълнолетните застраховани лица представят копие на Удостоверение за раждане и копие на паспорт на родител
При смърт вследствие злополука:
- Копие на съобщение за смърт;
- Препис извлечение на Акта за смърт;
- Копие на епикриза (ако смъртта е настъпила в болнично заведение);
- При ПТП – копие на протокол за ПТП, заедно с документ, съдържащ информация от извършена химическа експертиза на взета кръвна проба за определяне наличие/отсъствие на етилов алкохол или други упойващи/наркотични вещества,, в случай, че Застрахованият е бил шофьор;
- В случай че е правена аутопсия – копие на аутопсионния протокол / съдебно-медицинска експертиза на труп;
- Оригинал на удостоверение за наследници и банкови сметки;
- Други документи удостоверяващи злополуката, ако има издадени такива.
Разходи за медицинска помощ при спешни състояния:
- Копие на фиш за спешна помощ;
- Копие на лист за преглед на пациент в спешно отделение;
- Копие на епикриза;
- Копие на амбулаторни листове от преглед при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Копия на резултати от изследвания;
- Копия на болнични листове;
- Оригинални фактури с фискални бонове на името на застрахованото лице, за извършените медицински услуги – прегледи, изследвания, медикаменти, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги;
- Други документи удостоверяващи застрахователното събитие, ако има издадени такива.
Разходи за извънболнична помощ:
- Копие на амбулаторни листове от преглед при лекар – подробно и четливо попълнени всички реквизити, включително анамнеза, диагноза, изписани медикаменти, предписани изследвания, промяна на визуса, подписан от лекаря и подпечатан с печата на лечебното заведение и подписан от застрахования. Документът трябва да е издаден от лекар-специалист по профила на заболяването и да отговаря на изискванията на МЗ за издаването му;
- Копия на резултати от изследвания;
- Оригинална рецепта за медикаменти (на името на застрахованото лице), която да съдържа следната информация: имена, данните (УИН, лечебно заведение), подпис и печат на лекаря, изписал медикаментите; дата на издаване; лекарствата, като за всяко трябва да се съдържа информация за изписано количество и схема на приложение; данните на застрахованото лице имена, години, адрес; на гърба на рецептата да има печат на аптеката, отпуснала медикаментите, дата на отпускане и подпис на фармацевт. Изписаните лекарства в рецептата трябва да съответстват на тези в амбулаторния лист;
- Оригинални фактури с фискални бонове на името на застрахованото лице, за извършените медицински услуги – прегледи, изследвания, медикаменти, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида

на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги; 4.10. Други документи удостоверяващи застрахователното събитие, ако има издадени такива.

Разходи за болнична помощ:
- Копие на епикриза;
- Копия на болнични листове;
- Оригинални фактури с фискални бонове за болнично лечение и платени леглодни (на името на застрахованото лице), отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги;

6. Разходи за дентална помощ

6.1. Копие на амбулаторен лист със снета анамнеза от преглед при стоматолог;

6.2. Оригинални фактури с фискални бонове (на името на застрахованото лице), за извършените дентални услуги, отговарящи на изискванията на Закона за счетоводството и Закона за ДДС. В горния ляв ъгъл на фактурата се попълват данните на застрахованото лице – трите имена, ЕГН и адрес. В долния ляв ъгъл се попълват данните на лицето, заплатило услугата. Във фактурата следва четливо и ясно да са изброени поотделно вида на всички закупени стоки и услуги, количеството и тяхната единична цена. Стойността на фактурата и тази на фискалния бон трябва да съвпадат, като датата на фискалния бон не може да следва тази на фактурата. Датата на фактурата и на фискалния бон не може да предхождат тази на амбулаторния лист. Не се признават фактури, на които е записано само „Медицинска услуга” или „Лекарствени средства”. Изключение се прави, когато на фискалния бон, придружаващ фактурата, са изброени закупените медикаменти или други стоки и услуги;

6.3. Рентгенови снимки с резултат от образна диагностика;

7. Транспортни разноски

7.1. Оригинални фактури с фискален бон за настаняване или преместване на застрахованото лице в лечебно заведение.

Приложение № 6

ОБРАЗЕЦ НА УВЕДОМЛЕНИЕ – ПРЕТЕНЦИЯ /ЖИВОТ/

“ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ” АД
Гр. София, бул. “Черни връх” № 51Д, тел. + 359 2 805 53 64, факс + 359 2 80 55 365, ЕИК 75010739,
Разрешение за извършване на застрахователна дейност – Решение № 758 – ЖЗ от 09.12.2005 г. на
КФН

УВЕДОМЛЕНИЕ – ПРЕТЕНЦИЯ
за плащане на суми и/или обезщетения по полица № ………………………………..………./…………………. г.

От ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ЕГН…………………………………адрес:………………………………………………………………………………………………………………
……………….. Телефон за връзка:……..…………….… л.к.№……………………………, издадена
на………………………, от………………………
E-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
в качеството си на:  застрахован  законен представител на застрахования
 ползващо лице  законен представител на ползващото лице
Предявявам претенция за плащане на суми и/или обезщетения съгласно условията по полицата /общи и
специални/ за застрахователно събитие, довело до покрит риск: Покрит риск: Застрахователно събитие:
 Смърт  заболяване  трудова злополука  битова злополука
 Трайна неработоспособност  заболяване  трудова злополука  битова злополука
 Временна неработоспособност  заболяване  трудова злополука  битова злополука
 Медицински разходи
 Разходи за репатриране
 Друго: …………………………………………………………………………………………………..
Опишете подробно кога, къде и при какви обстоятелства е настъпило събитието.
Застрахователното събитие настъпи при следните oбстоятелства:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Опис на представените документи
 Застрахователна полица  Служебна бележка/удостоверение от работодател/учебно заведение
 Декларация за злополука  Разпореждане на НОИ за трудова злополука  ЕР на ТЕЛК/НЕЛК
 Констативен протокол за ПТП  Рентгенови снимки……бр.  Копие на ЛАК (картон)
 Копия на болнични листове…….бр.  Амбулаторни листове…….бр.  Епикризи……….бр.
 Препис-извлечение от Акта за смърт  Съобщение за смърт  Оригинал на Удостоверение за
наследници
 Оригинални фактури с фискални бонове ….бр.  Оригинални рецепти ….бр.  Удостоверение за
раждане
Известно ми е, че по условията на застраховката /общи и специални/ застрахователят може да изиска допълнително документи.
Желая да получа сумата /обезщетението/ по банкова сметка с IBAN: …..……………………………………..
BIC: …………………….…….; Банка ………………………………………; Титуляр: ………………………………….…………
Гр.: ……………………………………………………………. Подпис на подателя: …………………………………………………………
Попълва се от Аг енцията:
Документите са подадени в агенция ………………………………………………….… ………………………
На дата: …………………………………….. Подпис на получателя ………………………………….…………
/записва се датата на получаване на претенцията в агенцията/ /в агенцията/
Име и фамилия …………………………………………….……

Приложение № 7

ОБРАЗЕЦ НА УВЕДОМЛЕНИЕ – ПРЕТЕНЦИЯ /ЗДРАВНО/

Гр. София 1407, бул. “Черни връх” № 51Д, тел. + 359 2 805 53 02, факс + 359 2 805 5380,
ЕИК 175010739,
Адрес за кореспонденция: гр. София, бул. „Цар Борис III” № 136В, тел. + 359 2 80 55 304
Разрешение за извършване на застрахователна дейност – Решение № 758 – ЖЗ от 09.12.2005г. на КФН и
Решение № 54-ЖЗ/17.01.2013г.на КФН

УВЕДОМЛЕНИЕ – ПРЕТЕНЦИЯ
за получаване на застрахователно обезщетение по полица № …………………./…………………. г.

Застраховано лице:……………………………………………………………………………………
/трите имена по лична карта/
ЕГН ………………………………….
Здравна карта № …………………………………………
Адрес за кореспонденция:…………………………………………………………………………………..
Телефон за връзка: Мобилен: Е-mail:
………………………………. ………………………… ………………………
IBAN: …………………………… ВIC: ……………………. банка………………………
Размер на претенцията: …………………………….лв.
в качеството си на: застрахован упълномощено лице на застрахования
Предявявам претенция за застрахователно обезщетение съгласно условията по полицата /общи и специални/:

Застрахователно събитие

Прегледи
Изследвания
Болнично лечение
Дентална медицина
Разходи за медикаментозно лечение
Разходи за медицински консумативи
Други

Опис на представените документи

Оригинален /или копие/ медицински документ …………….бр.
Оригинална /или копие/ рецепта …………бр.
Оригинална /или копие/ епикриза …….бр.,
Копие на ЛАК (картон),
Оригинална фактура …….бр.
Фискален бон …..бр.
Други ……………………………..

Подпис на подателя:
………………………………
Подпис на получателя:
………………………………

Приложение № 8

ОТКУП
До
Животозастрахователен институт” АД
бул.”Черни връх” № 51 Д
гр. София, ПК 1407

ИСКАНЕ

От ……………………………………………………………………………………………………..
Живущ на адрес:…………………………………………………………………………………
Телефон за връзка:………………………………….;
e-mail:………………………………………………………
Уважаеми господа,
Желая да ми бъде прекратена застраховка Живот “Независимост”, полица № …………………… от ……………. г., и да ми бъде изплатена полагащата се откупна стойност.
Сумата желая да получа по банкова сметка
IBAN …………………………………………………
BIC ………………………………………… при банка ……………………………………………..
Прилагам:
– оригинална полица;
– декларация за ползвани данъчни облекчения по чл. 38, ал.8 и ал.9 от ЗДДФЛ;
– декларация за целите на автоматичния обмен на финансова информация на
основание чл.142, ал. 1 от ДОПК
– оригинални сметки за платени застрахователни премии – ….. броя
– ………………………………………………………
С уважение:
………………………………..

Приложение № 9

Искане за изплащане поради изтекъл срок

До
“Животозастрахователен институт”АД
бул.”Черни връх” № 51 Д
гр. София, ПК 1407

ИСКАНЕ
От …………………………………………………………………………………………………………
Живущ на адрес: ……………………………………………………….
Телефон за връзка:………………………………….;
e-mail:……………………………………………………….
Уважаеми господа,
Във връзка с изтичане срока на застраховка Живот “Независимост”, полица
№ ………………….. от …………….г., желая да ми бъде изплатена полагащата се сума за изтекъл срок.
Сумата желая да получа по банкова сметка:
IBAN………………………………, BIC……………………, при банка …………………………..
Прилагам:
– оригинална полица;
– декларация за ползвани данъчни облекчения по чл. 38, ал.8 и ал.9 от ЗДДФЛ;
– декларация за целите на автоматичния обмен на финансова информация на
основание чл.142, ал. 1 от ДОПК;
– оригинални сметки за платени застрахователни премии – ….. броя;
– ………………………………………………………
С уважение:
………………………………..

Приложение № 10

Образец на медицинско сведение

“ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ” АД
МЕДИЦИНСКО СВЕДЕНИЕ

Издава се на застрахования от здравното заведение или лекуващия лекар при настъпило застрахователно събитие, в случай че не се издава болничен лист (деца, пенсионери, безработни). Моля отговорете точно, като впишете диагнозата на български език. Предварително благодарим за оказаното съдействие.

Име на лекар, провел лечението………………………………… специалност……………….……………
Адрес на практика: гр./с/……………………………..ул. №…………………………………………………….
Рег.№ на практиката…………………………РЗОК№…………………………здр.р-н…………………….
Телефон за връзка:………………………………………………………………………………………………..
Застрахованото лице………………………………………………………………ЕГН…………………………
Адрес: гр. /с/……………………………………………………………………….телефон……………………
Дата, час и място на събитието………………………………………………………………………………….
Описание на настъпилото застрахователно събитие………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………Обективно
състояние:…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
Клинична диагноза словом/…….………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………Код по МКБ………………………
Придружаващи заболявания…………………………………………….Код по МКБ………………………
Събитието е настъпило в резултат на: злополука заболяване
Проведена терапия:…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
Времетраене на лечението: от……………………………до………………………………………………в т.ч.
Болнично лечение: от……………………………………..до……………………………………………………
Домашно лечение: от………………………………………до……………………………………………………
Гипсова имобилизация: от………………………………. до……………………………………………………
Освобождаване от уч.занятия: от……………………… до….………………………………………………..
Освобождаване от физ.възпитание: от………………….до…………………………………………………..
Рехабилитация и физиотерапия: от…………………….до…………………………………………………..

Дата………………………… Подпис и печат на лекаря:…………

office@jzibg.com

0700 20 150