РАЗДЕЛ I. ПРЕДМЕТ НА ЗАСТРАХОВКИ “ЗЛОПОЛУКА И ЗАБОЛЯВАНЕ”

1. По тези Общи условия за застраховки „Злополука” и „Заболяване”, „Животозастрахователен

институт“ АД (наричано по-нататък “ЗАСТРАХОВАТЕЛ”), срещу платена застрахователна премия застрахова едно или повече физически лица срещу събития, свързани с живота, здравето или телесната им цялост, настъпили вследствие злополука или заболяване.

2. По смисъла на тези Общи условия:
   • ЗАСТРАХОВАЩ е лицето, което сключва застрахователния договор и се задължава да плаща застрахователната премия.
   • ЗАСТРАХОВАН е физическото лице, което се застрахова срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната му цялост. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ и ЗАСТРАХОВАНИЯТ могат да бъдат едно и също лице или да са различни лица. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ може да бъде физическо или юридическо лице, но ЗАСТРАХОВАНИЯТ е винаги физическо лице.

РАЗДЕЛ II. ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА

3. Застраховат се здрави лица, до навършването на 69 години, към началото на застрахователното покритие за рискове вследствие злополука и 64 години, към началото на застрахователното покритие за рискове вследствие заболяване.
4. Не се застраховат:
   • лица със загубена работоспособност от 50% и повече процента;
   • лица, навършили 70 години;
   • за риска “смърт” малолетни лица (под 14 години) и лица, поставени под пълно запрещение.
5. По желание на Застраховащия и по специални условия на Застрахователя, могат да се застраховат и лица, които не покриват изискванията по точки 4.1 и 4.2. срещу допълнително платена премия.
6. Допускат се за застраховане и лица боледуващи или преболедували от определени болести, които се застраховат при премия за увеличен риск или се изключват от застрахователното покритие рисковете, свързани с тези заболявания.
7. Договорите за застраховки “Злополука” и заболяване” се сключват като индивидуални, семейни или групови.

РАЗДЕЛ III. ПОКРИТИ РИСКОВЕ

8. Застраховката покрива следните основни и допълнителни застрахователни рискове:
   • Смърт, настъпила вследствие злополука – основен и задължителен риск;
   • Смърт, настъпила вследствие злополука и/или заболяване;
   • Трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука и/или заболяване;
   • Временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване;
   • Хирургическо лечение (хирургически операции), извършено по повод настъпила злополука или заболяване /изчислено в процент от застрахователната сума/, определен съгласно Таблица за оперативно лечение на застрахователя;
   • Дневни пари за болничен престой (хоспитализация) вследствие злополука или заболяване;
   • След хоспитализационно възстановяване вследствие злополука или заболяване (неработоспособност след болнично лечение);
   • Възстановяване на медицински разходи, извършени по повод настъпила злополука или заболяване;
   • Възстановяване на разходи за медицински транспорт или репатриране, извършени по повод настъпила злополука и/или заболяване;
   • Разходи за погребение при смърт, настъпила вследствие злополука и/или заболяване;
   • Фрактури на застрахованото лице вследствие злополука;
   • Дентална помощ, извършена по повод настъпила злополука;
   • Изгаряния, настъпили вследствие на злополука;
   • Диагностицирано особено тежко заболяване;
   • Други застрахователни рискове, настъпили вследствие злополука и/или заболяване – по желание на Застраховащия и срещу заплащане на допълнителна премия за тях, по специални договорености със Застрахователя.

РАЗДЕЛ IV. ТЕРИТОРИАЛЕН ОБХВАТ             

9. Застрахователното покритие за рисковете Смърт и трайно намалена или загубена работоспособност е валидно за цял свят, а за всички останали покрити рискове – за територията на Република България, освен ако не е договорено друго.

РАЗДЕЛ V. ИЗКЛЮЧЕНИ РИСКОВЕ

10. Застрахователните рискове по тези общи условия, както и последиците от тях, не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е резултат на:

10.1  събития с масови последици като граждански размирици, митинги, демонстрации, локаути, протести и всякакъв вид граждански вълнения, военни учения или други действия с военен характер, включително аварийни и бедствени ситуации независимо от причината за тяхното възникване.

10.2 война или военни действия, гражданска война, военен преврат, военно положение, терористични актове, граждански размирици, узурпиране на властта, въстание, бунт, революция, както и  други събития от подобно естество, включително всички действия, предприети за предотвратяване или защита срещу терористични прояви;

10.3. участие във въоръжени сили или мироопазващи дейности, радиоактивни аварии, ядрени взривове, въздействие на радиоактивни продукти и отпадъци и замърсяванията от тях радиационно (йонизиращо) лъчение, производствени аварии или химически замърсявания вследствие на производствени и други аварии, земетресения, природни и екологични бедствия.

10.4 практикуване на високорискови дейности (спорт или хоби) – моторни, летателни, въздухоплавателни, водоплавателни и подводни спортове; скокове от високо, катерене, спелеология, включително зимни спортове, практикувани извън местата, обозначени за тяхното упражняване;

• упражняване от Застрахования на всякакъв вид спорт като професионален спортист, включително  участие в тренировки и спортни състезания, освен ако в застрахователния договор е уговорено друго;
• участие в състезания и изпитания на транспортни средства на земя, по вода или във въздуха;
• пътувания по въздуха, с изключение на тези като пътник в самолет с платен билет за редовен или чартърен полет;
• доказана употреба на алкохол от застрахования, наркотици или други упойващи, допингиращи или стимулиращи вещества;
• управление на МПС от Застрахования, когато не притежава правоспособност за управление на съответната категория МПС или когато свидетелството му за управление е било временно отнето;
• заболяване с алкохолна генеза;
• съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора. Последици от злополуки, настъпили преди началото на застраховката, освен ако не е уговорено друго в договора;
• усложнения на бременността, аборт, раждане или раждане на мъртво дете, както и произтичащо от това медицинско лечение на застрахованата, с изключение на случаите на злополука;
• неспазване на предписан режим и/или лечение, симулиране или агравиране на заболяване от Застрахования, както и осъществяване по волята на Застрахования на лечение без медицинска необходимост и без лекарско предписание;
• съзнателно увреждане от Застрахования на собственото му здраве;
• преднамерени действия на заинтересовано лице, довели до загуба на работоспособност или смърт на Застрахования;
• психични заболявания, психиатрични и еуфорични състояния, умствени увреждания и последиците от тях;
• участие в медицински, научни изследвания или клинични изпитвания на лекарствени продукти;
• пътно-транспортни произшествия, независимо дали като водач или пешеходец, настъпили поради неспазване на Закона/ Правилата за движение по пътищата, вкл. управление на МПС със скорост над максимално разрешената за съответния участък, в който е настъпило произшествието;
• управление на МПС от Застрахования, когато не притежава правоспособност за управление на съответната с категория МПС или когато свидетелството за управление е било временно отнето;
• упражняване на дейност, за която Застрахованият няма валиден разрешителен документ, ако такъв се изисква по закон, включително управление на сухопътни преводни средства (с изключение на МПС), летателни апарати или плавателни съдове без да притежава правоспособност за управление или когато е с временно отнета правоспособност;
• упражняване на работа, забранена от Кодекса на труда или която е в нарушение на нормативните уредби за здравословни и безопасни условия на труд или при упражняване на професия различна от трудовия договор;
• събития, настъпили когато Застрахованият е нарушил действащ законов или подзаконов нормативен акт;
• не се считат за застрахователна злополука болести от каквото и да е естество, епилептични припадъци, припадъци причинени от други съществуващи заболявания, включително последиците от тях, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане и други, освен в случаите, когато вследствие на покрита от застраховката злополука се появят болестни страдания и в резултат на същите настъпи смърт или трайно загубена или намалена работоспособност.
• злополука, настъпила със Застрахования вследствие несъзнавана непредпазливост (небрежност) или при неспазване от Застрахования на установените правила и инструкции за безопасност;
• СПИН/HIV и произтичащите усложнения, болести предавани по полов път;
• самоубийство или опит за самоубийство на Застрахования;
• диагностика и лечение на затлъстяване и метаболитен синдром, както и процедури за намаляване на телесното тегло;
• пластични операции, операции за смяна на пола, операции за корекция на зрението и всякакъв вид козметични медицински процедури, както и последиците от тях;
• проява на алергии, странични ефекти от лекарства при лечение на заболявания и други проявления вследствие на медицинска или хирургическа процедура, бактериални и вирусни инфекции.
• физиотерапия, рехабилитация и санаториално лечение, освен в случаите, когато лечението е продължение на болнично лечение на последиците от покрити по договора злополука или заболяване. Лечение в болници за рехабилитация и санаториално лечение, които не са регистрирани по Закона за лечебните заведения;
• лечение на стерилитет, включително ин витро процедури;
• извършване на престъпление от общ характер от Застрахования;
• участие на Застрахования в сбивания, облог или предизвикателство
• хулигански действия от страна на Застрахования;
• боравене с оръжия или експлозиви;
• изпълнение на смъртна присъда, увреждане здравето на Застрахования, настъпило по време на принудителното му задържане от компетентен държавен орган, а така също при или по повод изтърпяването на наложено наказание лишаване от свобода;

• Освен в посочените по-горе в т. 10 случаи, Застрахователят не извършва плащания и за:
  • възстановяване на разходи на Застрахования при или по повод злополука или заболяване по други застрахователни договори;
  • възстановяване на плащания, покрити от системата на държавното социално или здравно осигуряване (трансплантации, хемодиализа, спешна медицинска помощ) и/или доброволното здравно осигуряване, вследствие на злополуката или заболяването;
  • прегледи, изследвания, лечение и медикаменти и всякакви други здравни услуги и/или стоки, извършени и/или закупени за лечение на заболявания, обявени като пандемия от Световната здравна организация, в т.ч. и профилактични прегледи и изследвания за тяхното установяване и/или отхвърляне;
  • потребителски такси и такси по други схеми за получаване на медицинска помощ;
  • такси за документи и преписи на документи издавани от лечебните заведения;
  • такси за получаване на копия (записи) от извършени изследвания на траен носител, както и разноски за изпращане на материали за изследвания от едно лечебно заведение към друго;
  • такси за прегледи и/или изследвания за започване на работа, за шофьорски курсове, за застраховане, за представяне пред ЛКК комисии и ТЕЛК; такива, извършени във връзка със съдебномедицинска експертиза на Застрахования.
• Срещу заплащане на допълнителна застрахователна премия, страните могат да уговорят покритие срещу някой от изключените рискове по точки 10 и 11. Това се отразява изрично в договора или в добавък към него. Застрахователят в конкретен договор може да изключи и други рискове, като намали премията или да покрие някои от изключените рискове, като увеличи премията, за което уведомява предварително Застраховащия/Застрахования.
  
  

РАЗДЕЛ VI. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР  

  Срок на застрахователния договор

• Застрахователният договор може да се сключи за срок до 5 години включително. Срокът се посочва в договора, като се отбелязва изрично началото и края на застрахователното покритие.
• Периодът, в който Застрахователят носи риска по застраховката, се нарича период на застрахователното покритие. Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години или чрез изрично определяне на начален и краен момент.

  Начало и край на застрахователното покритие

• Освен ако в договора е уговорено друго, застрахователното покритие започва от деня, следващ заплащането на застрахователната премия или на първата вноска по нея – при разсрочено плащане на премията. Застрахователното покритие се прекратява в 24:00 часа на деня, посочен в застрахователния договор за край на срока.
• За индивидуалните, семейните договори за сметка на застрахованите, покритието от заболяване започва от 00:00 часа на деня, следващ този, в който изтича 30-дневния отлагателен период, освен ако в договора е уговорено друго.
• При подновяване на договора за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, изискването по предходната точка за отлагателен период не се прилага.
• По груповите застрахователни договори:
  • за новопостъпилите в групата лица, застрахователното покритие за тях започва в 00:00 часа на деня, следващ този на постъпване на лицето в групата;
  • за напусналите групата лица, застрахователното покритие за тях се прекратява в 24:00 часа на деня на тяхното напускане;
  • за лицата, които са в отпуск поради временна неработоспособност, бременност, раждане, осиновяване или за отглеждане на дете към началото на застрахователното покритие по договора, отговорността на Застрахователя за тях (началото на застрахователното покритие за тях) започва в 00:00 часа на деня, следващ този, в който фактически са се върнали на работа, освен ако в договора е уговорено друго.
• Периодът, за който се определя застрахователна премия, се нарича застрахователен период. Този период е една година, освен ако премията се определя за по-кратък срок. В срока на застрахователния договор може да се включва повече от един застрахователен период.

 

• Застрахователният договор се прекратява с изтичането на срока, за който е сключен, както и в други случаи, предвидени в Кодекса за застраховането или в договора.

 

• Финансовите отношения между страните по договора се уреждат към датата на прекратяването му, освен ако страните договорят друго.

  Сключване на застрахователния договор. Оценка на застрахователния риск

• Застрахователният договор се сключва въз основа на писмено предложение на Застраховащия (по образец на Застрахователя), освен ако страните уговорят договорът да се сключи без такова предложение. Застрахователният договор се сключва като застрахователна полица или друг писмен акт.
• Застрахователят може да изиска от кандидата за застраховане да представи попълнена и подписана лична здравна декларация (по образец на Застрахователя) и/или да му предпише извършване на медицински прегледи и/или изследвания.
• При семейните и груповите застрахователни договори, Застрахователят може да откаже сключването на договор за отделен кандидат за застраховане, за цялото семейство или група или за част от членовете на семейството, съответно групата.
• Груповите застрахователни договори се сключват за сметка на застрахованите лица или за сметка на Застраховащия.
• При сключване на договора, Застраховащият, неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за оценяване на застрахователния риск, включително подробна и пълна информация относно възрастта, пола, здравословното и финансовото състояние на Застрахования. Същото изискване се прилага и за Застрахования, когато при сключването на договора е била поискана информация от него.
• Ако Застраховащият или Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахователят може да прекрати договора. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. В този случай Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.
• Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, договорът се прекратява с последиците по предходната т.27.
• Когато в случаите по точки 27 и 28 застрахователното събитие настъпи, Застрахователят може да откаже, частично или изцяло, застрахователното плащане само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато обстоятелството е оказало въздействие само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
• Ако при сключването на застрахователния договор, обстоятелство по т. 26 не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай, Застрахователят възстановява частта от платената премия, намалена с АСР, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор. При настъпване на застрахователното събитие преди изменението или прекратяване на договора, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
• По време на действието на договора Застрахованият е длъжен, незабавно след узнаването им, да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора писмено е поставен въпрос. При неизпълнение на това задължение, се прилагат съответните последици по точки 27, 28, 29 и 30.
• Застраховащият е длъжен незабавно писмено да уведоми Застрахователя за всяка промяна на своето име или наименование, или адрес за кореспонденция, посочени в застрахователния договор. В случай, че Застраховащият не изпълни тези си задължения или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от Застрахователя, изпратени от него на последно обявения адрес на Застраховащия, се смята за връчено и получено от Застраховащия с всички предвидени в закона и договора правни последици.
• Застраховащият (когато е лице, различно от Застрахования) е длъжен да предостави писмено на Застрахования цялата информация, която е получил от Застрахователя относно сключения договор, включително за условията му и за процедурата за уреждане на застрахователни претенции. Застраховащият информира Застрахования и за всички промени в горепосочената информация. Застраховащият изпълнява задълженията си по предходните изречения до 15-то число на месеца, следващ месеца на сключването на договора, съответно на промените в него. Застрахователят не може да бъде държан отговорен за невъзможността на Застрахования да упражни правата си по договора ако Застраховащият не е изпълнил задълженията си по предходните изречения или при забава в изпълнението им.

 

РАЗДЕЛ VII. САМОУЧАСТИЕ

• За рисковете по т. 8.8., т. 8.9., т. 8.10. и т. 8.12. може да се уговори самоучастие на Застрахования, което се изразява в поемане от него на част от отговорността в случай на настъпване на застрахователно събитие. Размерът му не може да надхвърля 50% от застрахователната сума по договора. Видът и размерът на самоучастието, когато е предвидено такова, се посочва в застрахователния договор.
  
  

РАЗДЕЛ VIII.  ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА

• Застрахователната сума (лимитът на отговорност) е договорената и посочена в застрахователния договор парична сума за едно лице, представляваща горна граница на отговорността на Застрахователя към Застрахования или третото ползващо се лице. Тя се договаря между страните по договора и е основа за определяне размера на застрахователните плащания.
• Застрахователната сума за избраните допълнителни рискове не може да бъде по-висока от застрахователната сума по основното покритие.
• Максималният размер на отговорността на Застрахователя за едно лице, за всички плащания към него, произтичащи от една злополука или заболяване, е до размера на застрахователната сума за риска „Смърт”.
• Размерът на застрахователната сума може да бъде еднакъв или различен за застрахованите лица, включени в семеен или групов застрахователен договор. При договаряне на различни застрахователни суми се прилага списък на застрахованите лица, който съдържа индивидуалната сума за всяко от тях.
  
  

РАЗДЕЛ ІХ.   ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ

• Застрахователната премия е паричната сума, която Застраховащият заплаща на Застрахователя и срещу която последният покрива включените по договора застрахователни рискове. Премията се определя по приложимата тарифа на Застрахователя към датата на сключване на застрахователния договор.
• Рисковият клас се определя от Застрахователя в зависимост от упражняваната професия на Застрахования и/или характера на дейността, в която участва.
• Застрахователната премия се заплаща:
  • еднократно – при сключването на застраховката;
  • с годишни вноски – в началото на всеки застрахователен период от една година, ако застраховката е сключена за срок повече от една година;
  • на разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключването на договора, а останалите се плащат на уговорените в договора падежи – ако застраховката е сключена за срок от една година.
  • във валутата, определена в застрахователния договор или в левовата равностойност на валутата по курса на Българската народна банка към датата на сключване на договора, освен ако е уговорено друго. Застрахователната премия и застрахователните суми се определят в еднаква валута.
• Ако през периода на действие на договора застрахователният риск значително се увеличи или намали, всяка от страните може да иска съответно увеличение или намаление на застрахователната премия или прекратяване на договора.
• По груповите застрахователни договори, в края на застрахователен период и по искане на някоя от страните, застрахователната премия може да се преизчисли в зависимост от промените в числения състав на групата или поради други обстоятелства, уговорени в застрахователния договор. Застрахователят може да удържи размера на административно-стопанските разходи (АСР), определен при сключването на договора.
• При подновяване на групов договор за застраховка при Застрахователя, уговорените в предходния застрахователен договор тарифни условия се запазват, ако едновременно са налице следните условия:
  • няма промяна в исканото от Застраховащия рисково покритие;
  • основният предмет на дейност на Застраховащия остава без промяна;
  • промяната в броя на застрахованите лица (назначени и/или напуснали) не надвишава 10% от броя на застрахованите лица;
  • няма промяна в обстоятелствата, имащи значение за оценката на застрахователния риск.
    
    

РАЗДЕЛ Х.  ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ

• Застраховащият е длъжен да заплати уговорената по договора застрахователната премия или да заплаща на падеж съответните вноски по нея – при уговорено разсрочено плащане на премията.
• При неплащане на премията в уговорения срок, Застрахователят може да намали застрахователната сума, да измени договора или да го прекрати.
• Застрахователят може да упражни едно от правата по предходната т.46 не по-рано от 30 дни от датата, на която Застрахованият е получил писмено уведомление от Застрахователя. Писменото уведомление се смята за връчено и договорът се прекратява автоматично, когато Застрахователят е избрал да упражни правото си да прекрати договора и изрично е посочено в него, че ще се смята за прекратен след изтичането на 30-дневния срок от датата на падежа на разсрочената вноска. В случаите на изречение второ допълнително изрично писмено изявление от страна на Застрахователя не се изпраща

47.1 За Задължителна застраховка „Трудова злополука” в случай, че Застрахователят е избрал да упражни правото си да прекрати договора, той ще се смята за прекратен след изтичането на 15-дневния срок от датата на падежа на разсрочената вноска.

• Ако дължимата разсрочена вноска бъде заплатена след определения за нея в договора падеж, но преди да е изтекъл срокът на уведомлението по т.47, застраховката остава в сила при условията, при които е сключена.
• Когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло, Застрахователят може да удържи размера на неиздължената премия от размера на дължимото обезщетение.
  
  

РАЗДЕЛ ХІ.   ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

• При настъпване на застрахователно събитие и съобразно другите условия на договора, Застрахователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезщетение.
• Застрахователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезщетение, съгласно условията на застраховката, за:
  • първоначално договорените застрахователни рискове, ако те са настъпили в периода на застрахователното покритие;
  • допълнително договорените застраховани рискове, ако същите са включени в покритието към момента на настъпване на застрахователното събитие.
• Задължението на Застрахователя да извърши плащането, в случай на смърт или на неработоспособност на Застрахования, се поражда ако:
  • злополуката е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;
  • смъртта или трайната загуба на работоспособност от злополуката по т. 52.1 е настъпила най-късно до една година от злополуката и е в пряка причинна връзка с нея;
  • уврежданията от злополука, довели до временната неработоспособност, са диагностицирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от злополуката по т.52.1;
  • смъртта от заболяването е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;
  • диагностицирането на заболяването за първи път, довело до неработоспособността или до смъртта на Застрахования е в периода на застрахователното покритие по договора;
  • началото на трайната загуба на работоспособност от заболяване е в периода на застрахователното покритие по договора, като се допуска при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност да е в рамките на периода на покритието по подновения договор;
  • диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспособност и началото на първичния болничен лист, с който е регистрирана тази временна неработоспособност, са в периода на застрахователното покритие по договора.
• В случай, че Застрахователят е приел да покрива риска по т. 10.3 от тези общи условия, всички вреди, вследствие на това събитие в период до 72 часа от настъпването му, се считат като резултат от едно застрахователно събитие.

 

РАЗДЕЛ ХІІ.    ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

• При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) предявява пред Застрахователя писмено уведомление претенция за изплащане на застрахователна сума или застрахователно обезщетение. Застрахователната претенция се предявява в писмена форма, чрез формуляр, по образец на Застрахователя, по поща или куриер на адреса на централно управление на дружеството или негови агенции.
• Претенциите за временна неработоспособност се предявяват след изтичане срока на реално ползвания заради нея отпуск, указан в болничния лист или поредицата болнични листове, до пълното възстановяване на работоспособността, а ако отпускът поради неработоспособността надвишава лимита на отговорност по договора – след указания в него максимален срок на неработоспособността.
• При настъпване на събитие, което може да доведе до предявяване на претенция по тази застраховка, Застрахованият е длъжен да вземе всички възможни мерки, които са в неговите сили и възможности, за да не настъпи влошаване на здравословното му състояние.
• Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) е длъжен да сътрудничи на Застрахователя за установяване на застрахователното събитие и размера на дължимите застрахователни суми или обезщетения, като предостави пълна и точна информация за обстоятелствата, довели до възникването на застрахователното събитие и за размера на претърпените вреди. В противен случай, Застрахователят запазва правото си частично или изцяло да откаже удовлетворяване на претенцията.
• При настъпване на застрахователно събитие, Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация, свързана със здравословното състояние на Застрахования и може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация.
• Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) набавя за своя сметка необходимите и изискани от Застрахователя документи за доказване на основанието и размера на претенцията си.

 

РАЗДЕЛ ХІІІ. НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ СУМИ ИЛИ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ. СРОК ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПЛАЩАНЕ

• За установяване на основанието и на размера на претенцията си, Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) представя на Застрахователя описаните в Приложение №1 към общите условия писмени доказателства, свързани с установяване на съответното събитие и размера на вредите. Претенцията се предявява в писмена форма, чрез формуляр, по образец на Застрахователя.
• Застрахователят може да изиска да му бъдат представени и други доказателства, извън тези по приложението към предходната точка, необходими за установяване на застрахователното събитие, правото на застрахователна сума или на застрахователно обезщетение и размера на вредите.

62   В срок до 15 работни дни от датата на представяне на всички поискани доказателства, необходими за установяване на основанието и на размера на претенцията, Застрахователят извършва плащането или мотивирано го отказва.

• Застрахователното плащане се извършва по банков път – по посочената в писмената претенция банкова сметка. Плащане към лицето, което има право да получи сумата или обезщетението чрез пълномощник се допуска само въз основа на изрично писмено пълномощно с нотариална заверка на подписа за съответната застрахователна претенция, в което се съдържа изявление, че лицето (упълномощителят) е уведомен, че има право да получи плащането лично.
• В случай на смърт на Застрахования, когато той е и Застраховащ по договора и същият не е сключен в полза на трето ползващо се лице, дължимата по договора застрахователна сума, съответно застрахователно обезщетение, се изплаща на наследниците на Застрахования.
• Извън случаите по предходната точка, Застрахователят извършва плащането към Застрахования или към третото ползващо се лице – ако има такова.
• Застрахователят не изплаща допълнително обезщетение за всички рискове обвързани с размера на работната заплата при последващо увеличение с ретроактивно действие.
• Вземането на Застрахования за застрахователна сума (за фиксирани парични суми по договора) не се наследява.

 

РАЗДЕЛ ХІV.  ТРЕТО ПОЛЗВАЩО СЕ ЛИЦЕ

• При сключването на договора Застраховащият може да определи трето ползващо се лице (бенефициер), което има правото да получи плащането от Застрахователя при условията и в сроковете на договора.
• За сключването, изменението или прекратяването на договора не е необходимо съгласието на третото ползващо се лице. Застраховащият може да отмени уговорката в полза на третото ползващо се лице или да го промени без негово съгласие, освен ако е настъпило застрахователно събитие.
• Ако при настъпило застрахователно събитие третото ползващо се лице откаже да получи плащането от Застрахователя същото се извършва към Застрахования.
• Когато в договора третите ползващи се лица са няколко, те имат равни права, освен ако в договора е уговорено друго. Ако при настъпило застрахователно събитие трето ползващо се лице откаже да получи своята част, тя се добавя съответно към частта на останалите ползващи се лица.
• Ако третото ползващо се лице почине преди Застрахования и по договора няма определени други ползващи се лица, при смърт на Застрахования вследствие злополука или заболяване застрахователната сума по договора остава в полза на Застрахователя, съответно при други събития (извън случаите на смърт на Застрахования), следващата се застрахователна сума се изплаща на Застрахования, а застрахователното обезщетение – на Застрахования или на неговите наследници.
• Застрахователната сума по тази застраховка не влиза в наследствената маса на Застрахования или на третото ползващо се лице, дори когато за ползващи се лица са определени наследниците му. Когато третото ползващо се лице се явява и наследник на Застрахования, то има право да получи застрахователната сума по предходното изречение дори ако се откаже от наследството.
  
  

РАЗДЕЛ ХV. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

• Застрахователният договор се прекратява:
  • с изтичането на срока, за който е сключен;
  • със смъртта на Застрахования;
  • по взаимно съгласие между Застрахователя и Застраховащия;
  • с едномесечно писмено предизвестие от всяка от страните (Застраховател и Застраховащ), отправено до другата страна по договора;
  • в други случаи, предвидени в закона или в договора.
    
    

РАЗДЕЛ ХVІ. ПРАВО НА РЕГРЕСЕН ИСК.  ПОГАСИТЕЛНА ДАВНОСТ

• С плащането на застрахователно обезщетение за причинени вреди, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования до размера на платеното обезщетение и обичайните разноски за неговото определяне срещу лицата, изброени в чл. 410, ал.1 от Кодекса за застраховането. Застрахованият съдейства на Застрахователя при упражняване на регресните му права.
• Застрахователят встъпва в правата на Застрахования срещу лице, което е възходящ, низходящ или негов съпруг, както и ако принадлежи към домакинството на Застрахования, ако същото е действало умишлено.
• Отказът на Застрахования от правата му срещу трети лица няма сила спрямо Застрахователя, относно възможността последния да упражни правата си.
• Правата и задълженията по договора във връзка със застрахователната сума или застрахователното обезщетение се погасяват с 5-годишна давност, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие.
• Вземането на Застрахователя за застрахователна премия по договора се погасява с 3-годишна давност, считано от датата на съответния падеж.

 

РАЗДЕЛ XVІІ. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

• Застрахователят се задължава да обработва всички лични данни, предоставени му във връзка със застрахователния договор, в съответствие с разпоредбите на Закона за защита на личните данни и Общия регламент относно защита на данните (ЕС) 2016/679.
• Предоставянето на лични данни от Застраховащия има доброволен характер, но отказът за предоставянето им е основание Застрахователят да откаже сключването на договора в случай, че непредставянето на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска или по друг начин препятства изпълнението на договора.
• Разкриването на данни, сведения или информация, съставляващи застрахователна тайна, може да бъде направено от Застрахователя само пред лицата по чл.150, ал.1 от Кодекса за застраховането.
• Настоящите общи условия могат да бъдат изменяни или заменяни с нови с решение на Съвет на директорите на Застрахователя. Измененията в общите условия, съответно новите такива условия, не се прилагат за заварените застрахователни договори, освен с писменото съгласие на Застраховащия.
• За броенето на сроковете по договора за застраховка и тези общи условия, когато изрично не е указано друго в тях, се прилага чл. 72 от Закона за задълженията и договорите. Навсякъде, където сроковете по договора и тези общи условия са определени в дни, се имат предвид календарни, а не работни дни, освен ако изрично е посочено друго.
• Застраховащият и Застрахованият могат да подават жалби срещу решенията на Застрахователя директно на адреса на управление на Застрахователя или пред която и да е негова агенция в страната.
• Всички съобщения и уведомления до Застрахователя, съгласно изискванията на настоящите общи условия, трябва да бъдат в писмена форма и изпратени на адреса на Застрахователя, посочен в застрахователния договор.
• В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен посредник, страните могат да уговорят, че обслужването на договора и размяната на кореспонденция помежду им (с изключение на кореспонденцията между Застрахователя и Застрахования в процеса на уреждане на застрахователни претенции), ще се осъществява чрез него.
• Заглавията на разделите по тези общи условия са само указателни, с оглед систематизацията им и само от тях не могат да се правят изводи относно наличието или липсата на право или задължение на някоя от страните, нито пък може да се извлича каквато и да било уредба на отношенията между страните по договора за застраховка, ако тези изводи не следват или не се опират на конкретна клауза или клаузи на тези общи условия.
• Всички въпроси и спорове, породени от действието или тълкуването на договора за застраховка и/или тези общи условия и/или приложенията и добавъците към договора, се разрешават чрез преговори между страните, а при невъзможност за постигане на съгласие – от компетентния български съд.
• За всички въпроси, неуредени в договора за застраховка, тези общи условия, всички приложения към договора, добавъците към него и приложенията към тях, се прилагат Кодекса за застраховането, Търговския закон и другите относими норми на българското законодателство.

 

РАЗДЕЛ XVІІІ. РАЗХОДИ, ДАНЪЦИ, ТАКСИ

• Всички разходи, данъци и такси, свързани с плащането на застрахователната премия, са за сметка на Застраховащия.
• Всички данъци и такси, свързани с получаването на застрахователната сума или застрахователното обезщетение са за сметка на Застрахования, съответно третото ползващо се лице – ако има такова.
• В случай, че застрахователното плащане по т. 63 се извършва по банкова сметка извън територията на Република България, дължимите за превода банкови такси и комисионни са за сметка на получателя. При същите условия се извършва и застрахователното плащане в чуждестранна валута по банков път на територията на Република България.
• Направените от кандидата за застраховане разходи за предписаните му от Застрахователя медицински прегледи и/или изследвания са за сметка на кандидата за застраховане.

 

РАЗДЕЛ XІX. ХАРАКТЕРИСТИКА НА ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ. НАЧИНИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПЛАЩАНИЯ

Смърт, настъпила вследствие злополука. Смърт, настъпила вследствие злополука или заболяване

• Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вследствие злополука” при условие, че смъртта на Застрахования е настъпила най-късно до една година от датата на злополуката. Злополуката следва да е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора, а смъртта на Застрахования (макар и настъпила до една година от датата на злополуката), следва да е в пряка причинна връзка със злополуката.  
• Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вследствие на заболяване” при условие, че диагностицирането на заболяването за първи път е извършено в периода на застрахователното покритие по договора и смъртта от това заболяване е настъпила в същия този период.
• От застрахователните суми по предходните две точки се приспадат всички изплатени от Застрахователя суми и/или обезщетения за трайна или временна неработоспособност на Застрахования, в резултат на същите злополука или заболяване, причинили смъртта.
• По групов застрахователен договор, дължимата по него от Застрахователя обща застрахователна сума не може да бъде по-голяма от 10 (десет) пъти средната застрахователна сума за риска смърт. Ограничението не се прилага при договор по задължителна застраховка за риска „Трудова злополука”, освен ако не е уговорено друго.

Трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване

• При трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента на загубената/ намалената работоспособност.
• Началото на трайната загуба на работоспособност (датата на инвалидизация), вследствие злополука, съгласно експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК, следва да е не по-рано от 3 месеца и не по-късно до една година от датата на злополуката, а злополуката следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.
• Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до трайната загуба на работоспособност и началото на трайната загуба на работоспособност, следва да са в периода на застрахователното покритие по договора. Допуска се при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност по предходното изречение да е в рамките на периода на покритието по подновения договор.
• Освидетелстването се извършва от експертни комисии на ТЕЛК/НЕЛК.
• Определянето на процента трайно загубена/ намалена работоспособност се извършва от ТЕЛК/НЕЛК на основание Наредбата за медицинската експертиза.
• Освидетелстването се извършва след стабилизиране на неработоспособността на Застрахования, но не по-късно от една година от злополуката, съответно от диагностицирането на заболяването за първи път. Ако неработоспособността на Застрахования не се е стабилизирала след изтичането на едногодишния срок, освидетелстването се извършва независимо от степента на стабилизация на Застрахования, като се определя процент, отговарящ на състоянието му към края на едногодишния срок. Застрахователят не носи отговорност за усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования, след изтичането на посочения в предходното изречение срок.
• При травматични ампутации на крайници и при загуба на друг орган, процентът трайната загуба на работоспособност се определя без да се изчаква стабилизиране на неработоспособността на Застрахования.
• Ако в резултат на злополуката или заболяването са засегнати части на тялото или органи, които са били увредени или станали функционално негодни от предходни събития, Застрахователят прилага редуциран процент трайна загуба на работоспособност, съответен на увреждането, което е във връзка със злополуката или заболяването.
• Експертни решения, които са издадени като последващи след предходно освидетелстване за загубена работоспособност, вследствие злополука или заболяване (промяна на групата инвалидност/ преосвидетелстване или други експертни решения), не се вземат предвид и Застрахователят не изплаща застрахователни обезщетения при усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования.
• В случай, че Застрахованият е получил обезщетение за временна неработоспособност вследствие злополука или заболяване и впоследствие придобие трайна загуба на работоспособност от същите, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайна неработоспособност и изплатеното преди това обезщетение за временна неработоспособност.
• Застрахователят не извършва плащания в случай на преосвидетелстване на Застрахования, независимо от времето на неговото извършване, във връзка със заболявания, възникнали преди началото на застрахователния договор и/или за които е било извършено предходно освидетелстване преди началото на застрахователния договор.
• Професията на Застрахования не се взема предвид при определяне на процента трайно намалена работоспособност.

Временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване

• Уврежданията на Застрахования от настъпила в периода на застрахователното покритие по договора злополука, довели до временната му неработоспособност, следва да са диагностицирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от датата на злополуката.
• Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспособност, следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.
• Началото на временната неработособност (началната дата на първичния болничен лист) следва да е в периода на застрахователното покритие по договора. Следващите болнични листове за временна неработоспособност трябва да са издадени в продължение на първия, без прекъсване.
• Застрахователното обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука, се заплаща за всяко събитие в периода на застрахователното покритие по договора.
• Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие на заболяване – общо, професионално или акутно, се заплаща един път в рамките на един застрахователен период, освен ако в договора е уговорено друго.
• Продължителността на временната неработоспособност се обезщетява според условията на договора въз основа на реално ползваните дни от болничния лист за временна неработоспособност (дните на отсъствие от работа) в периода на застрахователното покритие по договора.
• Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, не се дължи, ако Застрахованият е получил суми за трайна загуба на работоспособност от същите злополука или заболяване.

Хирургично лечение/ Хирургични операции, извършено вследствие злополука или заболяване

• В случай, че Застрахованият претърпи хирургично лечение или операция, вследствие злополука или заболяване, Застрахователят изплаща процент от договорената застрахователна сума, съгласно таблицата за хирургично лечение на застрахователя.
• Суми за оперативно лечение на един и същ орган или система в резултат на едно и също събитие, се изплаща един път в рамките на срока на договора/застрахователната година;
• Ако при провеждане на оперативно лечение възникне необходимост от опериране и на други органи чрез същия разрез, се изплащат суми само за този орган, за който е определен най-висок процент от Таблица за оперативно лечение на застрахователя;

Дневни пари за болничен престой (хоспитализация) вследствие злополука или заболяване

• Ако Застрахованият бъде хоспитализиран в болнично заведение за три последователни дни, Застрахователят обезщетява Застрахования според условията на договора с дневни пари за всеки ден болничен престой в периода на застрахователното покритие по договора, но за не повече от 20 дни за еднократен престой и за не повече от 40 дни общо в рамките на един застрахователен период.
• Уговореното по договора обезщетение се дължи от първия ден на болничния престой (началната дата на настаняване). Денят на изписване от болничното заведение не се обезщетява.
• Началото на хоспитализацията (началната дата на настаняване) трябва да е в периода на застрахователното покритие по договора. Хоспитализацията следва да е предписана от лекуващ лекар или лекар-специалист и да е за лечение на последиците от злополука, настъпила в периода по предходното изречение или на заболяване, диагностицирано за първи път в него.
• Дневни пари за болничен престой, направен по желание на Застрахования, без да е предписан от лекуващ лекар или лекар-специалист, не се изплащат.
• При условията на точки 120 – 123 включително, се изплащат също дневни пари за дните на престой на Застрахования в заведение за балнео или санаториално лечение, за физиотерапия или рехабилитация, когато представлява задължително продължение на болничното лечение.
• Не се възстановяват извършените от Застрахования разходи по време и във връзка с хоспитализацията му.

Следхоспитализационно възстановяване вследствие злополука или заболяване

• Застрахователят обезщетява Застрахования според условията на договора за всеки ден следхоспитализационно възстановяване в периода на застрахователното покритие, но за не повече от 40 дни общо в рамките на един застрахователен период, освен ако в договора е уговорено друго. Плащането по предходното изречение се дължи при условие, че преди това в същия период Застрахованият е бил хоспитализиран в болнично заведение за три или повече последователни дни.

Възстановяване на медицински разходи, извършени по повод настъпила злополука или заболяване

• Застрахователят възстановява на Застрахования извършените в периода на застрахователното покритие необходими, обичайни и разумни медицински разходи за лечение на последиците от злополука или заболяване, настъпила, съответно диагностицирано за първи път, в същия период.
• Възстановяват се само медицинските разходи, извършени на територията на Република България и до размера на лимита на отговорност на Застрахователя.
• Началото на застрахователното покритие за медицинските разноски, извършени по повод на заболяване, е от 00:00 часа на деня, следващ този, в който изтича 30-дневния отлагателен период, освен ако в договора е уговорено друго. При подновяване на договора за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, изискването по предходното изречение за отлагателен период не се прилага.
• Възстановяват се необходимите, обичайните и разумните разходи за следните медицински услуги от извънболничната помощ:

131.1 първични и вторични прегледи, клинико-лабораторни, клинико-инструментални изследвания лечебни манипулации, физиотерапия и рехабилитация като продължение на болнично лечение;

• покупка или наем на предписани от лекар-специалист помощни средства – веднъж в рамките на един застрахователен период;
• хирургическо лечение в амбулаторни условия;

• Възстановяват се необходимите, обичайните и разумните разходи за медикаменти за болнично или извънболнично лечение:
  • ако са закупени по лекарско предписание, в срок до 7 дни от деня на предписанието;
  • за количества, необходими за не повече от 30 – дневен прием при лечение на обострени хронични заболявания и за не повече от 15-дневен прием за лечение на остри заболявания;
• Възстановяват се разходи за „избор на лекар / екип от медицински специалисти“ съгласно нормативната уредба на МЗ;
  • Не се възстановяват разходи за допълнително поискани услуги, подобрени битови условия, допълнително обслужване, свързано с престоя на пациента в лечебното заведение, извън осигурените здравни и общи грижи – самостоятелен сестрински пост, както и допълнителен помощен персонал, меню за хранене по избор, заплащани по смисъла на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, разходи за личен комфорт.
• Застрахователят не възстановява разходи за или свързани с:
  • здравни услуги и стоки, ползвани без наличие на конкретни симптоми на заболяване (профилактични прегледи), тестове на слуха; задължителни и противогрипни ваксинации, включително закупуването им, медикаменти за профилактика, грижи за новородени;
  • диагностика и лечение на зрението;
  • рехабилитация и физиотерапия в амбулаторни условия;
  • хормонално лечение;
  • замяна на органи или разходи, свързани с премахване на орган от донор, за трансплантация и свързаните с тях административни разходи;
  • прекъсване на бременност по собствено желание, с изключение на случаите, когато това е продиктувано от медицинска необходимост или при вродени малформации на плода, диагностицирани от медицински специалист;
  • разходи за проследяване на бременност и раждане;
  • лечение на вродени аномалии, малформации и генетични заболявания;
  • диагностика и лечение на стерилитет;
  • диагностика и лечение на сексуална дисфункция или последствията от това;
  • всички видове здравни услуги и стоки, свързани с подготовка и провеждане на асистирана репродукция;
  • всички медицински услуги / стоки, свързани с подготовка и провеждане на смяна на пола или стерилизация по желание, както и на последиците от това;
  • лечение /в т.ч. и медикаменти за лечение/ на алкохолизъм и наркомания, включително на травми и наранявания, получени в пияно състояние или в състояние на наркотично въздействие, както и на заболявания, които са възникнали като последица от тях;
  • хранителни добавки, хомеопатични препарати, хондропротектори, имуномодулатори (имуностимулатори и имуносупресори), медицинска козметика, санитарни материали, слабителни средства, средства за отслабване, както и всякакви други медицински продукти, нерегистрирани в Република България по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина.
  • Медицински изделия, по смисъла на Закона за медицинските изделия, влагани/ползвани в болнично лечение, освен в случаите на травматична увреда, вследствие на злополука;
  • разходи за козметични процедури, лечение с хормони.

Възстановяване на разходи за медицински транспорт и/или репатриране, извършени по повод настъпила злополука и/или заболяване

• Застрахователят обезщетява разходите на Застрахования в периода на застрахователното покритие по договора и до размера на лимита за този риск, за транспортиране с линейка от мястото на инцидента в Република България до най-близкото медицинско заведение с право да предоставя спешна медицинска помощ, както и за последващ транспорт до специализирано лечебно заведение в страната, в случай, че от медицинска гледна точка е наложително и обосновано лечението на Застрахования в такова заведение.

Разходи за погребение при смърт, настъпила вследствие злополука или заболяване

• Застрахователят заплаща уговореното в договора еднократно обезщетение за кремиране или погребение. Възстановяват се разходи за: транспортиране на покойник от мястото на смъртта до обредния дом, кремиране или погребение.
• Разходите за погребение не се редуцират от застрахователната сума, платима за смърт.

Фрактури на застрахованото лице вследствие злополука

• В случай, че Застрахованият претърпи фрактура (счупване), вследствие злополука, Застрахователят заплаща застрахователна сума, изчислена на база определените по-долу проценти от уговорената застрахователна сума, както следва:

Описание на фрактурата:

Фрактура на черепни кости	от 10% до 60%
Фрактура на един или повече прешлени на гръбначния стълб, в зависимост от характера на счупването – дъги, прешленно тяло, вида на лечение- постелен режим или транспедикуларна стабилизация	от 10% до 50%
Фрактура на бедрена кост	от 10% до 50%
Фрактура на една или на двете кости на подбедрицата	от 5% до 30%
Фрактура на тазови кости	от 5% до 30%
Фрактура на раменна кост	от 5% до 25%
Фрактура на една или на двете кости на предмишницата или на капачката на колянна става, лакътна става	от 5% до 20%
Фрактура на долна челюст, на горна челюст, на орбитален ръб- поотделно или комбинирано	от 5% до 20%
Фрактура на ключица, на лопатъчна кост	от 5% до 15%
Фрактура на костици на китката и на метакарпални кости – поотделно или в комбинация	от 5% до 15%
Фрактура на кости, формиращи глезенна става или разкъсване на глезенния връзков апарат	от 5% до 15%
Фрактура на носна пирамида, на кости на носни кухини	от 5% до 10%
Фрактура на две или повече ребра, на гръдна кост	от 5% до 10%
Фрактура на пръст или няколко пръста на ръка или на стъпало	от 2% до 5%
Фрактура на зъб	2%

• Конкретният процент се определя съобразно степента на фрактурата, времето и степента на очакваната и настъпила консолидация (пълна, непълна или неконсолидираност – костен дефект с минус тъкан), при отчитане на наличието и на степента на ограничение в механиката на близките до счупванията стави, начина на лечението – консервативно с имобилизация или оперативно с метална остеосинтеза или с пластика на дефект, както и съобразно отражението върху общото състояние.
• Ако вследствие една злополука са причинени повече от една фрактури, Застрахователят заплаща застрахователна сума, изчислена на база фрактурата с най-високо покритие/ с най-висок процент.

Спешна дентална помощ, извършена по повод настъпила злополука

• Разходите за дентална помощ трябва да са извършени на територията на Република България и в периода на застрахователното покритие по договора, но не по-късно от 7 дни от датата на настъпване на злополуката.
• Денталната помощ следва да е оказана от правоспособен дентален лекар, регистриран по българското законодателство и членуващ в Българския зъболекарски съюз.
• Не се покриват разходи за дентална помощ, извършени по повод злополука, настъпила по време на хранене.

Изгаряния, настъпили вследствие злополука

• Застрахователят заплаща процент от уговорената застрахователна сума, който се определя в зависимост от степента на полученото изгаряне и количеството засегната площ, както следва:
  • Втора степен на изгаряне с най-малко 10% засегната площ: 15%;
  • Втора степен на изгаряне с най-малко 25% засегната площ: 30%;
  • Втора степен на изгаряне с най-малко 50% засегна та площ: 45%;
  • Трета и четвърта степен на изгаряне с най-много до 10% от човешкото тяло: 70%;
  • Трета и четвърта степен на изгаряне на важни органи: 100%;
  • Трета и четвърта степен на изгаряне на област повече от 10% от човешкото тяло: 100%.
• Извън застрахователното покритие по тази клауза са случаите на:
  • слънчеви изгаряния поради прекомерно излагане на слънчево лъчение/ слънчева радиация;
  • изгаряния вследствие излагане на солариум;
  • боравене или съхранение на летливи, лесно запалими течности и горива, в нарушение на технологичните норми и предписания;
  • пожар, причинен от Застрахования или при самозапалване под каквато и да е форма, причина и начин.
  • боравене от Застрахования с открит огън или запалителни устройства на места, където изрично е указана забрана за това.
• Застрахователното покритие по тази клауза не включва също възстановяване на каквито и да са разходи на Застрахования, направени по време или във връзка с хоспитализация или лечение на последиците от изгарянето.

Диагностицирано особено тежко заболяване

• Застрахователят поема този риск при специални условия.

 

РАЗДЕЛ XX. ДЕФИНИЦИИ

• За целите на застрахователния договор посочените по-долу думи и изрази имат следното значение:
  • ГРУПОВА ЗАСТРАХОВКА или ГРУПОВ ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР: Застраховка на две или повече лица, чийто брой е определен или определяем, намиращи се в трудово, служебно или гражданско правоотношение със Застраховащия.
  • ПИСМЕНО ПРЕДЛОЖЕНИЕ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ: Формуляр (по образец на Застрахователя), който съдържа предложението на Застраховащия до Застрахователя за сключване на застраховка, както и лична здравна декларация – ако попълването й е изискано от Застрахователя. Допълнително, когато е изискано, предложението съдържа и списък с личните данни на застрахованите лица.
  • ЛИЧНА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ: Формуляр (по образец на Застрахователя), който съдържа декларация от Застрахования за здравословното му състояние и отговорите на Застрахования на писмено поставените му от Застрахователя въпроси.
  • ПАДЕЖ е денят, в който трябва да се плати застрахователната премия или вноска по нея.
  • НОРМАЛНО ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ: Здравословно състояние на Застрахования, основните показатели за което са в границите на нормалните, съгласно утвърдената медицинска практика в страната и което не води до временна неработоспособност към текущия момент. Лице с нормално здравословно състояние, се определя като здраво лице.
  • ЗАБОЛЯВАНЕ: Съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза от практикуващ съгласно българското законодателство лекар, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразени в официални медицински документи. Не се счита за заболяване изменението в здравословното състояние от или вследствие злополука.
  • СЪЩЕСТВУВАЩИ ПРЕДИ ДОГОВОРА СЪСТОЯНИЯ: Отклонения от нормалния здравен статус, свързано с наличие на симптоми, клинична картина в различен стадий, патологични отклонения от референтните стойности на лабораторните показатели, евентуално провеждано лечение, проявили се преди датата на сключване на застрахователния договор, независимо от това дали е или не е потърсена лекарска помощ и дали е или не е поставена диагноза.
  • ХРОНИЧНО заболяване е заболяване, болест, страдание, което има една или повече от следните характеристики:
    • повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клиничната картина, лабораторните показатели;
    • прогресивно развитие, понякога с ремисия, но без окончателно излекуване;
    • изискващо поддържащо лечение – постоянно, сезонно или при обостряне, което нормализира състоянието, но не води до излекуване;
    • изискващо диспансерно наблюдение, проследяване на патологичните отклонения и внасяне на корекции в лечението;
    • водещо до трайно ограничение на функцията на отделен орган или система и формиращо процент трайно намалена работоспособност /ТНР/.
  • ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ е всяка болест по критериите на Световната здравна организация, която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.
  • ПРОФЕСИОНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ е болест, настъпила изключително или предимно под въздействието на вредните фактори на работната среда или на трудовия процес и която оторизиран орган е определил за професионално заболяване, отговарящо на изискващите се критерии.
  • АКУТНО ЗАБОЛЯВАНЕ е остро, често внезапно и непредвидено настъпило нарушение на основните жизнени функции на организма, с бързо прогресиране на симптоматиката, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт и изискващо спешна медицинска помощ. За тези нарушения се очаква да се повлияят бързо от адекватно лечение, насочено към възстановяване на здравословното състояние, което е било преди нарушението.
  • ЗЛОПОЛУКА е всяко събитие, довело до телесно увреждане или смърт на Застрахования в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които Застрахованият не си е причинил умишлено. За ЗЛОПОЛУКА се признават и случаите на:
    • изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и мускули, вследствие внезапно напрягане на собствени сили;
    • неработоспособност и/или смърт, причинени от задължителна имунизация;
    • заболявания, които са пряк резултат от настъпила злополука;
    • инфекции, при които заразната материя е проникнала при злополука в организма на пострадалото лице
    • ухапване  от насекоми с изключение на маларичен комар;
    • влечуги и гризачи;
    • злоумишлени действия;
  • Не се считат за ЗЛОПОЛУКА случаите, настъпили в резултат на:
    • професионални заболявания;
    • заболявания от общ характер;
    • травматични увреждания, получени при епилептични припадъци, както и при припадъци, причинени от други заболявания (включително колики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане, атеросклероза и други;
    • остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и салмонелоза, ингвинални и коремни хернии, дисковите хернии, радикулити, отлепване на ретината и други;
    • усложнение на бременността, раждането и следродовия период, аборт в извънболнични условия;
    • температурни влияния – простуда, измръзване, слънчев или топлинен удар, слънчево изгаряне, възпалителни състояния на органи и системи, причинени от ниски температури;
    • медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако тя е наложена от самата злополука;
    • алкохолно въздействие, довело до смърт или травматични увреждания;
    • въздействие на наркотични вещества или техни аналози – стимулатори, допингиращи средства, довело до смърт или травматични увреждания.
  • НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способност за извършване на трудова дейност. Тя може да бъде временна или трайна.
  • ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способност за определен период от време за извършване на трудова дейност в резултат на злополука, професионално или общо заболяване.
  • ТРАЙНА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ или също ТРАЙНА ЗАГУБА НА РАБОТОСПОСОБНОСТ е дефинитивно намалена в определен процент или напълно загубена, без възможност за пълно или частично възстановянване, способност за извършване на дейност с цел получаване на доход или печалба, в резултат на злополука, професионално или общо заболяване. Процентът на трайната неработоспособност се определя съгласно експертно решение на Териториалната експертна лекарска комисия (ТЕЛК) или Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), като решенията на ТЕЛК/НЕЛК са окончателни.
  • ФРАКТУРИ ОТ ЗЛОПОЛУКА са счупванията на кости, причинени от различни видове травматизъм, отговарящ на условията за покритие от застрахователна злополука. Счупванията на костите представлява нарушаване на целостта на костта в различни оси. Възможно е счупването да не обхваща цялата обиколка на костта, а само на част от кортикалния слой (твърдата външна повърхност) със или без ангажиране на спонгиозата (вътрешния слой). Фрактурите могат да доведат и до разкъсване на целостта на кожата и на подкожните тъкани и да се визуализира костен фрагмент – така наречените открити фрактури. В други случаи фрактурите са закрити, т.е. няма открита рана, създаваща условие за инфектиране от контакта с външната среда. В обсега на фрактурите влизат и фисурите (пуквания на кости) и инфракция (отлепване на хрущялна повърхност). В тази общност не влизат патологичните счупвания, причинени от болестни причини: фрактури при метапроцеси в костите, при предшествуваща остеопороза с висок фрактурен риск (над – 2.5 Т-скор), при хематологични заболявания с ангажиране на костите и при вродени заболявания на костните структури (остеогенезис имперфекта).
  • СПЕШНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ включва следните услуги, които се ползват при спешно възникнали внезапни състояния:
    • лечение на травматично увредени зъби;
    • инцизия на абцеси и флегмони в устната кухина;
    • изваждане на внезапно счупен или дълбоко разрушен зъб, включително анестезия;
    • неотложни състояния след горепосочените процедури;
    • един контролен преглед след горните процедури;
  • Не се считат за СПЕШНА ДЕНТАЛНА ПОМОЩ следните случаи: изграждане на зъб, зъбопротезиране, естетично протезиране, премахване на зъбен камък, лечение на пародонтоза, физиотерапевтични и ортодонстки услуги.
  • НЕОБХОДИМИ (МЕДИЦИНСКИ) РАЗХОДИ са тези, които са от подходящ тип и ниво на прилагане върху състоянието, заболяването или телесните увреждания на пациента.
  • ОБИЧАЙНИ (МЕДИЦИНСКИ) РАЗХОДИ са тези, които са извършени съгласно съответния медицински стандарт и приетите медицински процедури.
  • БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ (ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ) – настаняване/ приемане на Застрахования в болнично заведение. За болничният престой е характерно:
• настаняване в отделение на болница за полагане медицински грижи и лечение на състоянието на болния, съставяне на лист за общо клинично наблюдение, осигуряване на медицинска помощ за острите/акутни заболявания и увреждания от злополука през периода, който е необходим за лекуване на съответния здравословен проблем;
• болничното лечение е предписано от лекуващ лекар или от лекар-специалист;
  • Не се счита за БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ настаняването:
• в заведенията, предназначени за полагане на грижи за лицата, зависими от алкохол, наркотици или от други психоактивни вещества;
• в заведенията, предназначени за гледане на старите хора,старческите домове и хосписи;
• в медико-санитарни заведения или болници и секциите, предназначени за настаняване по социални причини на хронично болни;
• в здравни сектори за стационарно лечение;
• в санаториуми или отделения за рехабилитация и физиотерапия, с изключение на възстановително медицинско обслужване в специализирани стационарни заведения за продължитилно лечение и долекуване, непосредствено предхождано от болнично лечение;
• в клиники за естетична пластична и козметична хирургия;
• в здравни заведения за лечение на туберкулоза;
• в медицински социални заведения, болници или отделения за хронични заболявания;
• в заведения за балнеотерапия и психотерапия;
• като придружител в болнично заведение;
• за лечение на стерилитет, изкуствено оплождане и последствията от тях;
• за хирургически операции за дарение на органи;
• в заведения нерегистрирани съгласно закона за лечебните заведения.
  • МЕДИКАМЕНТИ: лекарствени продукти, съдържащи активно вещество или комбинация от активни вещества, предназначени за лечение на заболявания при хора, произведени или допуснати официално за внос в България и регистрирани за употреба в Изпълнителна агенция по лекарствата по реда на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина. Лекарствените продукти следва да бъдат предписани от лекар във връзка с диагностицираната злополука или заболяване на застрахованите лица.
  • „Помощни средства“ са използваните средства за подпомагане и корекция на жизнени функции, предписани от лекар и закупени/наети по време на действие на договора. Помощни средства са: протези, патерици, бастуни, инвалидни столове и колички, ортези, еластични чорапи, еластични бандажни превръзки и уринатори.
  • ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: Лечение на Застрахования в медицинско заведение (кабинет), без необходимост от настаняване в болнично заведение.
  • БОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ: Лечение на Застрахования при условие, че е настанен/ приет в болнично заведение.
  • ОТЛАГАТЕЛЕН ПЕРИОД е период от време след датата на сключване на договора, с който се отлага началото на застрахователното покритие по договора и през който Застрахованият не може да се ползва от застрахователното покритие. Той е в сила само за риск Диагностициране на тежки заболявания.
  • ОСОБЕНО ТЕЖКО ЗАБОЛЯВАНЕ е заболяване, включено в списъка на Застрахователя на особено тежките заболявания;
  • „Изпълнител на медицинска помощ” е физическо или юридическо лице, регистрирано по Закона за лечебните заведения и имащо право да извършва медицинска дейност, съгласно Българското законодателство. Не са Изпълнители на медицинска помощ лечебните заведения за лечение на психично болни, алкохолнозависими и наркозависими, хосписи и домове за медико-социални грижи;
  • „Доставчик на здравни стоки” е търговец, регистриран по Търговския закон, който има право да доставя, дистрибутира или продава здравни стоки;
  • „Безплодие (инфертилитет)“ е термин, който обединява три състояния: невъзможност да се зачене (стерилитет), невъзможност да бъде доизносена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносване), и нежизнеспособност на новороденото.

 

РАЗДЕЛ ХХІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

• Настоящите Общи условия са приети съгласно действащия Кодекса за застраховането и се основават на лицензите на „Животозастрахователен институт” АД, издадени за класовете застраховки по точки 1 („Злополука”) и 2 („Заболяване”) от Раздел II, буква А на Приложение № 1 от Кодекса за застраховането.
• Общите условия за застраховки „Злополука и Заболяване” са приети с решение на Съвет на Директорите на „Животозастрахователен институт” АД по Протокол от 29.09.2023 г.