Общи условия по "ЗДРАВНА ЗАСТРАХОВКА"

I.ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Чл.1. По смисъла на тези Общи условия:

1.1. „ЗАСТРАХОВАН” е физическо лице на възраст от 3 навършени месеца до 64 навършени години, към датата на сключване на договора, като определянето на възрастта се извършва на база цели години, ако не е договорено друго в конкретния застрахователен договор.

1.2. „ЗАСТРАХОВАЩ” е физическо или юридическо лице, което сключва договор за здравна застраховка и поема задължението да плати застрахователната премия. Застраховащият, при условията на застрахователния договор, може да бъде и Застрахован.

1.3. ”ЗАСТРАХОВАТЕЛ” е „Животозастрахователен институт” АД;

Чл.2. Здравното застраховане по смисъла на настоящите Общи условия се осъществява при спазване на принципите на солидарност сред застрахованите; отговорност на застрахованите за собственото им здраве; свободен избор на лечебно заведение и доставчик на медицинска услуга; достъпност на здравните услуги.

Чл.3. Териториалният обхват на здравната застраховка е територията на Република България.

II.ПРЕДМЕТ НА ЗАСТРАХОВКАТА

Чл.4. „Животозастрахователен институт” АД, наричано за краткост по-долу „ЗАСТРАХОВАТЕЛ” се задължава, на базата на сключен писмен застрахователен договор и срещу платена застрахователна премия, при настъпване на застрахователно събитие в рамките на покрития риск, да изплати застрахователно обезщетение, съгласно условията, определени в застрахователната полица.

Чл.5. Общите условия са неразделна част от договора за здравна застраховка, сключен между Застраховащия и ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

Чл.6. По здравна застраховка се застраховат здрави, дееспособни български или чуждестранни граждани, с постоянно местожителство в Република България и непрекъснати здравноосигурителни права. Застраховат се лица на възраст от 3 навършени месеца до 65 навършени години.

Чл.7. Минималната възраст за приемане за застраховане на друго лице (член на семейство), ползващо се от покритията на застрахователния договор, е 3 (три) месеца (след придобиване на Единен граждански номер), а максималната – 64 (шестдесет и четири) години.

Чл.8. При изтичане срока на договора, ЗАСТРАХОВАНИЯТ не следва да е по-възрастен от 65 (шестдесет и пет) годишна възраст.

Чл.9. Не подлежат на застраховане лица, които са на възраст от 65 г. до 70 г., лица с хронични заболявания и/или лица с намалена работоспособност (инвалидност) 50% и над 50 %, лица със заболявания, регистрирани преди сключването на застрахователния договор, както и, психично болни лица; лица, които имат установена епилепсия или са наркозависими и/или алкохолно зависими; боледували и са лекувани или им е било известно да са имали едно от следните заболявания: мозъчен инсулт, сърдечен инфаркт, сърдечна операция; тежко сърдечно или белодробно заболяване; множествена склероза; онкологични заболявания; тежки чернодробни и бъбречни заболявания; СПИН, тежки автоимунни заболявания; тежки хронично-инфекциозни заболявания; всякакви трансплантации на органи. По тези условия не подлежат на застраховане лица, които са професионални спортисти и лица, които практикуват опасни спортни занимания.

Чл.10 Лицата по чл.9 по-горе могат да бъдат приети за застраховане по преценка на застрахователя при специални условия. Специалните условия се уговарят писмено между страните.

Чл.11. Не се възстановяват суми за разходи частично или изцяло поети от НЗОК или по силата на държавни, общински и други здравни програми. Ако ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ при сключване на договора за медицинска застраховка и/или при предявяване на претенция за изплащане на обезщетение при настъпило застрахователно събитие съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати договора или при предявяване на претенция да откаже изцяло или частично плащане съгласно Кодекса за застраховането.

Чл.12. Предлаганата от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ здравна застраховка е поименна и правата по нея не могат да бъдат преотстъпвани. Застраховките са индивидуални, семейни и групови.

III.ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПОКРИТИЯ

Чл.13. По условията на тази застраховка, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ обезпечава финансово ползването на здравни стоки и/ или услуги, ползвани от застрахованото лице, възникнали в периода на действие на застрахователния договор при следните застрахователни покрития:

13.1. „Предпазване от заболявания и подобряване на здравето”;

13.2 „Извънболнична медицинска помощ”

13.2.1. „Проследяване на бременност“;

13.3. „Болнична медицинска помощ”

13.3.1. „Раждане“;

13.4. „Възстановяване на разходи”;

13.5. „Дентална медицина”;

Чл.14. Застрахователните покрития и лимитите към тях представляват неразделна част от застрахователния договор.

Чл.15. Застрахователният договор може да се сключи за едно или няколко от застрахователните покрития, изброени по-горе.

Чл.16. Всички промени в застрахователния договор се извършват по взаимно съгласие и се отразяват писмено.

Чл.17. Застрахователните покрития „Възстановяване на разходи” и „Дентална медицина” не се предлагат самостоятелно, а само в комбинация с някое от останалите покрития.

Чл.18. Застрахователно покритие „Болнична медицинска помощ“ се ползва само и единствено като допълнение към основните медицински дейности, които са част от задължителното здравно осигуряване съгласно приложимото законодателство в Р. България. Лимитът по застрахователно покритие „Болнична медицинска помощ“ се прилага само за медицински дейности, които не са частично или изцяло покрити от НЗОК или по силата на държавни, общински и други здравни програми.

Чл.19. (1) По отношение на покритие „Проследяване на бременност“ се прилага отлагателен период от 3 /три/ месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице, освен ако не е уговорено друго. (2) По отношение на покритие „Раждане“ се прилага отлагателен период от 6 /шест/ месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице, освен ако не е уговорено друго.

Чл.20. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT може да приложи отлагателен период и по други застрахователни покрития.

IV. ИЗКЛЮЧЕНИЯ ОТ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПОКРИТИЯ

Чл.21. (1) Изключенията, изброени по-долу в тази разпоредба, са приложими за всички покрити застрахователни рискове, като ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от Заболяване или Злополука на ЗАСТРАХОВАНИЯ, които са възникнали в резултат на:

1. Война (обявена или не), гражданска война, инвазия, агресия, враждебни действия, въстание, бунт, революция, терористични актове, стачка, размирици, Сбиване и хулигански прояви или други действия от подобно естество, вкл. аварийни и бедствени ситуации;

2. Пандемия, призната от Световната здравна организация, в т.ч. и профилактични прегледи, изследвания, лечения, както и профилактика и лечение на състояния или заболявания, които са следствие от или във връзка с обявената пандемия;

3. Епидемии от локален или национален мащаб, с изключение на грипни епидемии, обявени от Министерство на здравеопазването и/или други компетентни държавни институции;

4. Употреба на стимуланти, наркотични и токсични вещества и други упойващи вещества, вкл. анаболни хормони или такива, с характер на допинг, амфетамини и метамфетамини.

5. Медицинско лечение, което е пряк или непряк резултат от атомни и ядрени експлозии, радиоактивно излъчване, йонизираща радиация. Изключението не се прилага, когато ядрената енергия е използвана за медицинско лечение.

6. Медицинско лечение в следствие на газови, химически и/или или други производствени замърсявания и вредности;

7. Преднамерено излагане на опасност и/или опит за извършване на престъпление от ЗАСТРАХОВАНИЯ или друга дейност, забранена със закон;

8. Лечение на зависимост от алкохол, наркотици и медикаменти, както и заболявания и наранявания, възникнали в следствие от тяхното въздействие;

9. Земетресение или друго природно бедствие;

10. Всякакъв вид лечение с експериментална цел, извън регламентираните от Министерство на здравеопазването медицински стандарти за лечение;

11. Самоубийство или опит за извършване на самоубийство от ЗАСТРАХОВАНИЯ, включително и когато ЗАСТРАХОВАНИЯТ е в състояние на невменяемост;

12. Лечение на заболявания, възникнали в следствие на участие на Застрахования в спортни прояви и състезания или в подготовка за такива, както и упражняване на екстремни спортове.

13. В случай че лечението е покрито от Министерство на здравеопазването и/или НЗОК, осигурители или други застрахователи, здравни програми, както и разходи, извършени от застрахования вследствие на самоволен отказ от лечение, провеждано по реда, на която и да е от гореспоменатите програми.

14. „Спешна медицинска помощ“ по смисъла на Наредба № 25/ 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ;

15. Хемодиализа, хемотрансфузия и трансплантация на органи, тъкани и клетки, както и вземането и съхранението на хемопоетични стволови клетки;

16. Рискове, свързани с минали или съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични, както и всякакви други заболявания, последици от злополуки и състояния, за които има данни за провеждани прегледи, изследвания, диагностични и/ или терапевтични процедури, с давност преди началото на застрахователното покритие.

17. Лечение на стерилитет, инсеминация и ин витро оплождане и подготовката за него, сексуална дисфункция, фертилизация, вазектомия, смяна на пола и всички диагностични и терапевтични процедури свързан с тях;

18. Профилактика, диагностика и медицинско лечение, свързани с ХИВ / човешки имунодефицитен вирус/ включително СПИН / Синдрома на придобита имунна недостатъчност/ и последиците от тях, както и прегледи, изследвания и лечение на полово предавани болести, кръвна група;

19. Прекъсване на бременност (освен при спонтанен аборт, раждане на мъртво дете или извънматочна бременност, както и по медицински показания), както и всички предшестващи и последвали прегледи и изследвания, свързани с това;

20. Прегледи, изследвания и болнично лечение на психиатрично, психично болни, както и сеанси по психотерапия, психиатрично лечение, включително и разходите за психотерапевт, психолог, семеен терапевт или консултант.

21. Извънболнична и болнична помощ, медикаментозно лечение, допълнителни грижи и специални услуги при оказване на медицинска помощ на онкологично болни, в т.ч химиотерапия, хормонотерапия и лъчелечение.

22. Разходи за настаняване и лечение в хосписи и домове за самотни хора, балнеолечебни центрове, СПА и уелнес центрове, таласотерапевтични центрове, както и в лечебни заведения, извън регламентираните в Закона за лечебните заведения;

23. Застрахователят не обезпечава разходите за балнеолечение и рехабилитация, проведени в лечебни заведения за болнична помощ, специализирани болници за рехабилитация, с изключение на случаите, в които същите не са в резултат на заболяване или злополука, не са предшествани от болничен престой, и не представляват задължително продължение на стационарно интензивно лечение.

24. Пластични, възстановително-реконструктивни и естетични корекции, козметични операции и други козметични процедури и подмладяващи терапии и свързаните с тях изследвания и консултации; фимоза, циркумцизио, премахване на задържан церумен, лечение на разширени вени с методи, неутвърдени в приетите с Наредба № 4 от 31.12.2020г. медицински стандарт „Съдова хирургия“ и Наредба № 10 от 5.05.2021 г. медицински стандарт „Хирургия“, както и всички здравни услуги, ползвани с цел козметичен ефект; отстраняване на мазнини и всякакви последици, свързани с лечението им, прегледи и изследвания, извършени и назначени от диетолог за уточняване на телесно тегло, затлъстяване и метаболитен синдром, хронична обстипация, хранителни разстройства, тютюнопушене и други зависимости.

25. Диагностика и лечение на косопад, акне вулгарис, себорея, витилиго, гъбички на ноктите (онихомикоза), розацея; отстраняване на следните кожни образувания – липоми, фиброми, атероми, мастни образувания, невуси, брадавици, кокоши трън;

26. Лечение и проследяване на: туберкулоза, остеопороза; мигрена; функционални нервни разстройства, анорексия, булимия, лечение на хронична болка.

27. Препоръчителни имунизации с доброволен характер, които не фигурират актуалният имунизационен календар на Република България, както и задължително лечение по Закона за здравето;

28. Лечение с неконвенционални методи за благоприятно въздействие върху индивидуалното здраве, в това число и акупунктура, ирисодиагностика, хомеопатични прегледи, холистична медицина, както и всяко лечение, което не е препоръчано и проведено от лице с професионалнаквалификация „Лекар” и завършено висше образование на образователно-квалификационна степен „магистър” по „Медицина” и/или е проведено в заведения, които не са регистрирани като лечебни по Закона за лечебните заведения.

29. Лечение с алтернативна терапия – озонотерапия, лазертерапия, квантова терапия.

30. Лазерна корекция на зрението, разходи за вътреочни лещи – изкуствени или от трупен донор, рамки за очила, стъкла за очила за предпазване от слънчеви лъчи, 3 диоптрични слънчеви стъкла;

31. Здравни стоки и/или услуги, които не са в пряка връзка с поставената и вписана в медицинската документация диагноза и предписаното лечение;

32. Лечение на смущения в съня като хъркане и апнея

33. Лечение и облекчение симптомите на менопауза и породените от нея усложнения включително лечение и проследяване на остеопороза. Прегледи и лечение на пубертет и пред-менструални състояния.

34. Лечение на умствени, психически или неврастенни разстройства, в това число и умствена изостаналост, поведенчески проблеми и проблеми в развитието;

35. Лечение на вродени или придобити в детска възраст аномалии, водещи до физически деформации или физиологични отклонения от нормалните параметри, изискващи постоянно лечение, както и наличие на изоставане във физическия растеж и депресивно разстройство;

36. Медицински прегледи, изследвания, манипулации, оперативни процедури, диагностични процедури, чието планиране е осъществено преди сключване на договора за здравна застраховка.

37. Вторична профилактика – здравни услуги и/или стоки, ползвани без наличие на конкретни оплаквания или симптоми на заболяване.

38. Здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждани кардиохирургични (сърдечни и съдови) операции, неврохирургични операции и операции с много голям обем и сложност.

39. Разходи за личен комфорт като радио, телевизия, интернет, храна по избор (кетъринг) по време на болнично лечение.

40. Парантерална имунотерапия, склеротерапия на дълбоки вени, плазмафереза;

41. РЕТ скенер, неинвазивни пренатални тестове, генетични изследвания /с изключение на случаите при бременност/, тестове за хранителна интолерантност;

42. Здравни услуги, лекарствени средства, които не са предписани от правоспособен лекар или които не са назначени с цел оказване на медицинско лечение на застрахования, както и лекарства закупени след 7-мия ден от изписването им ден и офталмологични средства, закупени след 15-ия ден от изписването на рецептата;

43. Разходи, надвишаващи разумните или обичайните разходи за съответното лечение в България. В този случай застрахователят намалява възмездяването до подобаващия размер;

44. Разходи за закупуване на продукти за лична хигиена

45. Разходи за предписани лекарствени средства и консумативи като: витамини, освен ако са изписани като допълнение на антибиотично лечение, билки, слабителни средства и лекарства за отслабване, противозачатъчни средства, нерегистрирани в Р. България лекарства, медицинска козметика, както и лечебна и минерална вода, хранителни добавки и тонизиращи средства;

46. Всички немедицински разходи;

47. Всички разходи за допълнителни застрахователни покрития, които не са договорени и за които не е заплатена застрахователна премия;

48. Пакети здравни грижи и пакети допълнително медицинско обслужване в лечебни заведения за болнична медицинска помощ;

49. Закупуване на лекарства в количества надвишаващи 30 дневен период за лечение на хронични заболявания и 10 дневен период за лечение на остри заболявания, но само за периода на предписаното лечение;

50. Не се изплащат разходи за лекарствени продукти и медицински изделия реимбурсирани от НЗОК или МЗ;

51. Прегледи и изследвания във връзка със съдебномедицинска експертиза;

52. Административни такси, потребителски такси по реда на чл.37 от Закона за здравното осигуряване, такси за издаване на документи и преписи на документи, такса за получаване на копия /записи/ от извършени изследвания и на хартиен и електронен носител.

53. По тези Общи условия не се включват следните здравни стоки и услуги, освен ако не е изрично записано в застрахователния договор, че ще бъдат включени:

53.1. Предписани витамини и минерали с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечението на заболяването на Застрахования;

53.2. Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПС), с изключение на случаите, в които те са средство на избор за лечението на заболяването;

53.3. Препоръчителни ваксини с доброволен характер, имуностимулатори, имуномодулатори, имуносупресори и цитостатици;

53.4. Слабителни средства и лекарства за отслабване;

53.5. Противозачатъчни средства вкл. хормоносъдържащи такива

53.6. Поставяне, коригиране и сваляне на песар;

53.7. Хомеопатични лекарства;

53.8. Лекарствени средства за лечение на психични и онкологични заболявания.

53.9. Психотропни лекарствени продукти.

53.10. Нерегистрирани в Република България (ИАЛ) лекарствени средства;

53.11. Добавки към храните, фитопрепарати;

53.12. Медикаменти срещу прилошаване при пътуване;

53.13. Вещества стимуланти, анаболни хормони и други вещества с характер на допинг;

53.14. Медицинска козметика;

53.15. Хондропротектори;

53.16. Санитарни материали

54. Не се включват покрития, потребността от които е възникнала поради:

54.1. Неспазване на предписан режим и/или лечение. Самолечение, злоупотреба с лекарства;

54.2. Симулиране на заболяване от ЗАСТРАХОВАНИЯ;

54.3. Умишлено увреждане на собственото здраве на ЗАСТРАХОВАНИЯ;

55. В покритието по тези Общи условия не се включват следните дентални услуги и стоки, освен ако не е изрично записано в застрахователния договор, че ще бъдат включени:

55.1. Естетична/ и протетична стоматология (изработване и поставяне на мостови конструкции и частични и тотални протези, фасети)

55.2. Щифтово и безщифтово изграждане на зъби;

55.3. Реплантанти и имплантанти;

55.4. Ортодонтска дейност;

55.5. Избелване на зъби;

56. Застрахователят не покрива болнично лечение на застраховани лица, които нямат здравноосигурителни права или са с прекъснати такива.

57. Застрахователят не обезпечава медицински разходи при представени от застраховащият/застрахованото лице неверни или манипулирани данни, доказателства и/или документи. (2) По преценка на застрахователя, част или всички от посочените по-горе изключени рискове могат да бъдат включени в обхвата на застрахователния договор при специални условия.

V. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР

Чл.22. Сключване 1. Застрахователният договор за Здравна застраховка се сключва в писмена форма между застрахователя и застраховащия/застрахования въз основа на Здравна декларация, Предложение за застраховане и Декларация за съгласие за застраховане – образци на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. Застраховащ може да бъде физическо или юридическо лице, коeто за своя сметка и в полза на застрахования/ните и въз основа на избраното застрахователно покритие сключва застрахователния договор.

2. Неразделна част от застрахователния договор са всички писмени приложения в т.ч:

Предложение за застраховане, Здравна декларация, Декларация за съгласие за застраховане, резултати от изследвания и/или медицински заключения, в случай че има такива, застрахователна полица, Общи условия за Здравна застраховка и приложимите Специални условия, Списък на застрахованите лица, покрити рискове и лимити, както и всички анекси и допълнителни договорености между страните в писмена форма.

Чл.23. Документи за сключване на застрахователен договор

1. Преди сключване на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАНИЯT представя Здравната декларация, попълнена лично от кандидата за застраховане, а на лицата под 18 годишна възраст от родителите, настойниците или попечителите.

2. Ако в срок до три месеца след подписване на Здравната декларация от кандидата за застраховане не се е стигнало до сключване на застрахователен договор, за да бъде сключен такъв се изисква нова декларация от кандидата за застраховане, в случай че има настъпили промени за застрахования в неговото здравословно състояние, професия/занятие или други съществени за риска обстоятелства.

3. При групови застраховки над 20 и лица със застраховащ Юридическо лице, по преценка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, договорът може да бъде сключен без попълване на здравна декларация за здравословното състояние на застрахованите лица. Застраховката се сключва с приложен поименен списък, който представлява неразделна част от застрахователния договор.

4. При сключването на застрахователния договор кандидатът за застраховане е длъжен да отговори добросъвестно, изчерпателно и точно на поставените му въпроси. Той е длъжен да обяви точно и изчерпателно всички съществени обстоятелства, които са му известни и са от значение за оценка на риска.

5. Въз основа на данните от попълнената здравна декларация, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да поиска допълнителни прегледи и/или изследвания за оценка на здравословното състояние на кандидата за застраховане. Разходите по този преглед са за сметка на кандидата за застраховане.

6. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ си запазва правото да поиска в писмена форма допълнителна информация, която смята за необходима, за оценка на риска при подписване или изменение на застрахователния договор.

7. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ посочва избраното от него застрахователно покритие, както и начина на заплащане на застрахователната премия – еднократно или разсрочено.

Чл.24. Действие и промени на Застрахователния договор

1. Застрахователният договор се изготвя от застрахователя, след като ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯT е представил подписани всички необходими документи.

2. Застрахователните договори биват:

2.1. Индивидуален застрахователен договор е договор по условията на който се застрахова едно физическо лице на възраст от 3 навършени месеца до 64 години към датата на сключване на застраховката. В случай че застрахованият и застраховащият са различни лица, за валидността на договора се изисква застрахованият писмено да декларира съгласието си за застраховане. При непълнолетни лица договорът се сключва с писменото съгласие на родител, настойник или попечител.

2.2. Семеен застрахователен договор е договор по условията на който се застраховат членовете на едно семейство, съпрузи или лицата от едно домакинство, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство, на възраст от 18 до 64 години към датата на сключване на застраховката и техните непълнолетни деца на възраст от 3 навършени месеца до 18 години. Пълнолетни деца от същото домакинство се застраховат по този вид договори, ако продължават обучението се след завършено средно образование и не са встъпили в граждански брак, до навършване на 26 годишна възраст към началото на застраховката. Застраховащ по този вид договори може да бъде пълнолетен член от семейството/домакинството или друго физическо или юридическо лице. Застрахованите писмено удостоверяват съгласието си за застраховане. За непълнолетните лица, договорът се сключва с писменото съгласие на родителите, настойниците или попечителите на застрахования.

2.3. Групов застрахователен договор, по условията на който се застрахова съвкупност от десет и повече лица, свързани по определен признак в предварително формирана групата.

3. Срок 3.1. Застрахователният договор е срочен, като срокът се посочва в застрахователната полица.

3.2. Срокът на застрахователния договор се определя така, че при изтичането му ЗАСТРАХОВАНИТЕ да не бъдат повъзрастни от 65 години, освен ако не е договорено друго.

3.3. Период на застрахователното покритие е периодът, в който застрахователят носи риска по застраховката. Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години и чрез изрично определяне на начален и краен момент, посочен в застрахователната полицата.

3.4. Застрахователното покритие започва да тече след заплащането на дължимата премия по договора или на първата вноска от премията, в случай че е договорено разсрочено плащане, но не по-рано от началото на срока, вписан в застрахователната полица.

3.5. Застрахователен период e периодът, за който е определена застрахователна премия и който е една година, освен ако премията се определя за по-кратък срок.

3.6. Застрахователният договор влиза в сила от 00.00 часа на деня, посочен за начало при условие, че към този ден, застрахователната премия (или първата част от нея при разсрочено плащане) е платена и изтича в 24.00 часа на деня, означен за край на договора, освен ако не е договорено друго в конкретния договор.

3.7. Застрахователните покрития, за които застрахователят носи риск, са изрично посочени в застрахователния договор. Ако някое застрахователно покритие не е посочено в застрахователния договор, то договорът не следва да се тълкува разширително и ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT не носи застрахователен риск върху покрития, които не са включени в условията на застрахователната полица.

4. Права и задължения на страните по застрахователния договор

4.1. Права и задължения на ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ

4.1.1. При сключването на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАЩИЯТ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ или неговият пълномощник е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска и за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е поставил изрично и писмено въпроси във връзка с условията, при които да бъде сключен застрахователният договор.

4.1.2. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право свободно да избира лекуващ лекар и лечебно заведение като: а. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва здравни стоки и/или услуги до размера на застрахователната сума и до съответните лимити по избраните застрахователни покрития, посочени в договора, без да заплаща на лечебното заведение; б. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ заплаща на лечебното заведение ползваните от него здравни стоки и/или услуги. В този случай ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на възстановяване на реално извършените от него разходи за здравни стоки и/или услуги. Възстановяването на разходите е до размера на застрахователната сума и до съответните лимити по избраните застрахователни покрития, посочени в договора.

4.1.3. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право да получи от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ информация за изпълнителите на медицинска помощ, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключени договори.

4.1.4. При промяна в здравословното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, той е длъжен в 3 (три) дневен срок от настъпване на промяната да уведоми писмено ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ – лично или чрез упълномощено от него лице.

4.1.5. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да ползва здравни стоки и/или услуги добросъвестно.

4.1.6. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да предостави информация на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ относно възрастта и здравословното си състояние. 

4.1.7. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да заплаща в предвидения срок дължимите застрахователни премии и при условията, определени в застрахователния договор.

4.1.8. При промяна на адреса за кореспонденция ЗАСТРАХОВАНИЯТ се задължава след настъпване на промяната своевременно да информира писмено ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

4.1.9. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да съобщава на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за всяка промяна на своето име, фирма или наименование, или адрес за кореспонденция, които са посочени в застрахователния договор или в други документи, предоставени на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. В случай че той не изпълни това свое задължение или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, изпратено на адреса на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, последно обявен пред ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, се смята за връчено и получено от ЗАСТРАХОВАЩИЯ с всички предвидени в закона или в договора правни последици.

4.1.10. При групови застрахователни договори ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да уведоми ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в рамките на 7 (седем) дни за настъпили промени в групата на застрахованите, през периода на действие на застрахователния договор.

4.1.11. В обхвата на застрахователния договор не попадат и ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не носи риск за лица, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не е получил писмено уведомление от ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ по реда на т. 4.1.10.

4.1.12. ЗАСТРАХОВАНОТО лице е длъжно при всяко посещение при лекар или лечебно заведение, с което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има подписан договор, да се легитимира с лична карта и документ, издаден от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, за сключен застрахователен договор.

4.1.13. При загубване или унищожаване на застрахователния договор или документа за легитимация пред изпълнителите на медицинска помощ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да уведоми незабавно писмено ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, за да му бъде издадено копие.

4.1.14. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на възстановяване на извършените от него разходи за ползвани здравни стоки и/ или услуги, покрити по застрахователния договор, в срок до 15 (петнадесет) работни дни след представянето на всички необходими документи, приведени в съответствие с изискванията на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

4.2. Права и задължения на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

4.2.1. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен срещу предварително заплатена застрахователна премия от ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ да обезпечи ползването на здравни стоки и/или услуги, съгласно договорените застрахователни покрития и лимити.

4.2.2. При уведомяване от страна на ЗАСТРАХОВАНИЯ за желанието му да ползва здравни стоки и/или услуги от изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма подписан договор, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има правото да предложи същите по вид и качество здравни стоки и/или услуги, предоставени от изпълнители на медицинска помощ, с които има сключени договори.

4.2.3. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма право да предоставя и разпространява информацията, свързана със сключените застрахователни договори, както и информацията, свързана с личните данни и здравословното състояние на застрахованите лица. Разкриването на такава информация може да стане само със съгласието на застрахованото лице, както и в случаите, изрично предвидени със закон.

4.2.4. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ, след сключването на застрахователния договор, предоставя на ЗАСТРАХОВАНИЯ списък с всички изпълнители на медицинска помощ, с които има подписани договори за медицинско обслужване. Списъкът с изпълнителите на медицинска помощ, с които има сключен договор ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, съдържа наименованието на лечебното заведение, адрес, телефон за контакт.

4.2.5. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ уведомява ЗАСТРАХОВАНИЯ за всички промени, настъпили в списъка с лечебните заведения, с които има сключени договори за медицинско обслужване.

4.2.6. При групови застрахователни договори, по които има промени, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е уведомен в срок от ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен писмено да отговори на ЗАСТРАХОВАНИЯ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯ в рамките на 7 (седем) работни дни, относно съгласието си (несъгласието си) за промените в застрахователния договор.

4.2.7. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да проверява видът, обхватът и качеството на предоставените здравни стоки и/ или услуги.

4.2.8. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ издава в рамките на 7 (седем) работни дни от сключване на договора документ, който легитимира застрахованото лице пред съответните лекари в лечебните заведения, с които има подписани договори за предоставяне на здравни стоки и/или услуги. Всеки документ има свой идентификационен номер и съдържа следните данни: а. трите имена и идентификационен номер на ЗАСТРАХОВАНИЯ; б. срок на валидност на застрахователния договор; в. видът на избраното застрахователно покритие по него.

4.2.9. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен в срок до 15 (петнадесет) работни дни от представянето на всички доказателства да възстанови на застрахованото лице извършените от него разходи за използваните здравни стоки и/или услуги или мотивирано да откаже плащането им.

Чл.25. Застрахователна премия 1. Застрахователната премия е сумата, която Застраховащият заплаща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и срещу която ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT покрива договорените в застрахователния договор рискове.

2. Застрахователната премия се заплаща:

2.1. Еднократно, при сключване на застрахователния договор

2.2. На разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключване на застрахователния договор. При договорено разсрочено плащане, броят на разсрочените вноски при едногодишен срок на договора не може да бъде по-голям от дванадесет.

3. Застрахователният договор не влиза в сила, ако не е платена пълната застрахователна премия, ако е уговорено еднократно плащане или първата вноска, ако е уговорено разсрочено плащане на премията.

4. Общият размер на застрахователната премия, броят, размерът, падежите на всяка разсрочена вноска и начинът на плащане се посочват в застрахователния договор.

5. В случай, че разсрочена вноска от дължимата застрахователна премия към датата на падеж, съгласно договорените условия е просрочена с повече от 15 (петнадесет) дни, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT има право едностранно да приложи разпоредбата на чл.368 от КЗ, включително и да прекрати застрахователния договор.

6. В случай, че при индивидуалните и семейни договори е договорено разсрочено плащане на премията, при настъпване на застрахователно събитие, неплатените разсрочени вноски стават изискуеми и Застраховащият е длъжен да ги заплати изцяло преди ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT да изплати предявените към него претенции.

7. В случай на предсрочно прекратяване по взаимно съгласие на договор за медицинска застраховка с предплатена премия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT възстановява на Застраховащия съответстващата на неизтеклия срок платена премия, като приспада заложените в премията разходи за сключване и поддържане на застрахователния договор.

8. В случай, че през срока на действие на застрахователния договор брутната квота на щетимост достигне 100%, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT има право да предложи повишаване на застрахователната премия. В случай, че Застраховащият не приеме предложението, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT има право да прекрати предсрочно застрахователния договор. В случай, че Застраховащият е платил застрахователна премия за период след датата на прекратяването, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT дължи връщането й.

9. При предсрочно прекратяване на договор застрахованите лица са длъжни да върнат издадените от застрахователя идентификационни карти до 3 дни от датата на прекратяване за своя сметка. Всеки разход направен от застраховано лице след края на неговото индивидуално застрахователно покритие не подлежи на връщане. 6

10. В случай на смърт на ЗАСТРАХОВАНИЯ, преди изтичане срока на договора за медицинска застраховка, неизползваната част от годишната премия не подлежи на връщане.

Чл.26. Застрахователна сума 1. Застрахователната сума (лимитът на отговорност) се уговаря в застрахователния договор и представлява максималния размер на задължението на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за финансовото обезпечаване на обема и обхвата на здравните услуги и стоки, по застрахователния договор. Отговорността на Застрахователя е ограничена до размера и лимитите, посочени в договора. В застрахователния договор страните изрично определят:

1.1. агрегатен лимит за едно лице за целия срок на договора.

1.2. лимит по всяко отделно застрахователно покритие, който не може да бъде по-висок от агрегатния лимит.

1.3. при дефиниране на лимити по отделните застрахователни покрития, сумата на ползваните услуги и/ или стоки не може да надвишава размера на съответния лимит, уговорен за конкретното застрахователно покритие.

2. В случай че застраховано лице превиши лимита си на отговорност по някое от покритията си при абонаментно обслужване, застрахователят има право да удържи превишената сума от последващ негов иск за възстановяване на разходи.

3. Допуска се покриване на проратен на платената премия лимит на отговорност за различните здравни услуги и стоки, включени в договора.

4. Застрахователната сума/лимитите на отговорност се определят в съответствие с избраните от Застраховащия застрахователни покрития при сключването на застрахователния договор и същите са основа за изчисление на дължимата застрахователна премия и размера на застрахователните плащания.

5. Застрахователната сума се договаря в български лева или валута, като минималният и максималният й размер се определят от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

6. Разходите за здравни услуги и/или стоки, надхвърлящи застрахователната сума/лимит на отговорност, както и такива, извън договорените в застрахователния договор, са за сметка на застрахованите лица.

7. При сключване на застрахователния договор може да бъде договорено самоучастие на застрахованото лице, като процент или определена сума от дължимите за възстановяване от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ суми. Самоучастието представлява частта от всяко дължимо плащане за здравни услуги и стоки, която остава за сметка на Застрахованото лице. Чл.

27. Изменение на застрахователния договор

1. Застрахователният договор може да се измени по всяко време по взаимно писмено съгласие на страните, отразено в анекс или добавък към договора.

2. При изрична писмена уговорка между страните по застрахователния договор могат да се присъединяват, за сметка на Застраховащия, застраховани лица, като:

2.1. За членове на семейство не по-късно от 1 (един) месец след сключване на договора,

2.2. За групови договори по всяко време, отразено в анекс или добавък към застрахователния договор, освен ако не е уговорено друго.

2.3. При всеки случай на включване или изключване на лице към/от застрахователния договор, след началото на срока на действието му, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да изиска допълнителни документи, относно основанието за включване или изключване на същото и оценката на риска.

2.4. За новопостъпващите лица в групата на застрахованите през срока на застраховката, отговорността на Застрахователя започва от 00:00 часа на датата на падеж на следващия месец.

3. Когато при сключването на договора са били налице обстоятелства, които не са били известни на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването им да поиска писмено изменението на договора. За да се приеме изменението същото трябва да е прието писмено от другата страна и да е отразено в анекс или добавък.

Чл.28. Прекратяване на застрахователния договор

1. Застрахователният договор може да бъде прекратен по всяко време по взаимно писмено съгласие на страните, като последиците от това се уговарят писмено в анекс или добавък към договора.

2. Автоматично прекратяване на застрахователния договор настъпва при:

2.1. Изтичане на уговорения от страните срок

2.2. При смърт на застрахованото лице/а

3. Ако при сключването на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАНИЯТ съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не би сключил застрахователния договор, или би го сключил, но при други условия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати или измени договора в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. В този случай на прекратяване на договора, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да задържи платената застрахователна премия, както и да изиска плащането на премията за периода до прекратяването на договора.

4. Едностранно от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ при настъпване на условията по чл.27, т.3, когато това обстоятелство е довело до носенето на по-висок риск от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ от първоначално предвидения и в случай, че ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ не приеме предложението на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за промяна в двуседмичен срок от получаването му. В този случай, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор.

5. Едностранно от всяка от страните с предизвестие, отправено до другата страна. Прекратяването по изречение първо влиза в сила от края на текущия застрахователен период. Срокът за предизвестието е един месец.

VI. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ НА СТРАНИТЕ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

Чл.29. При настъпването на застрахователно събитие, ЗАСТРАХОВАНИЯТ предявява застрахователна претенция за изплащане на суми по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. Претенцията може да се предяви чрез офисите на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в гр. София и страната, изпратена по пощата или с куриер на адреса на Централното управление на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. Претенция може да се предяви и онлайн чрез адрес на електронна поща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. При предявяване по електронна поща, ползвателят на застрахователни услуги следва да изпрати цялата документация и в оригинал на адрес на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

1. При предявяване на претенцията, ЗАСТРАХОВАНИЯT получава входящ номер и/ или номер на претенция.

2. Изискуемите документи, които Застрахованият следва да приложи към Уведомлението-претенция, са описани в Приложение №1 – неразделна част от тези Общи условия.

2.1. Ако ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е възстановил разходи за медицински помощни средства, нова претенция за обезщетения може да се подаде едва след изтичане на обичайния срок на износване, освен ако по-ранното закупуване се налага по медицински причини.

2.2. Документите трябва да отговарят на следните изисквания:

2.2.1. Разходооправдателните документи (фактури и фискални бонове) следва да са четливи, без поправки или добавки и да отговарят на изискванията на българското законодателство. При представени сканирани или ксерокопия на такива документи, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT си запазва правото да изиска същите в оригинал, с цел определяне основанието и размера на дължимото обезщетение.

2.2.2. Медицинските документи следва да са четливи и да съдържат регистрационен номер, дата, подпис и печат на лекуващия лекар или на лечебното заведение.

2.2.3. Рецептата трябва да бъде издадена на датата на прегледа и от лекаря, който го е извършил. В случай, че е издадено електронно предписание за лекарствен продукт (електронна рецепта), назначението от същото следва да е описано и в издадения медицински документ;

2.2.4. Датата на фактурата и на фискалния бон не трябва да предхожда датата на прегледа и издаването на рецептата

2.3. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT проверява претенцията и приложените към нея документи и възстановява извършените разходи до размера на договорената застрахователна сума и/или лимит на отговорност, съгласно договорените покрити рискове и самоучастие на застрахованото лице.

2.4. В случай че ЗАСТРАХОВАНИЯT не представи всички изискуеми документи към претенцията или някой/и от представените документи не отговарят на нормативните изисквания относно техните реквизити, или са непълни и не дават на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ достатъчно данни за вземане на решение по претенцията, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT има право в срок до 15 работни дни от получаването на претенцията, писмено да изиска от ЗАСТРАХОВАНИЯ да представи липсващите документи.

2.5. В случай че застрахованото лице не представи изисканите документи, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT се произнася мотивирано по основателността на претенцията, не по-късно от шест месеца от датата на предявяването й.

2.6. В срок до 15 работни дни след постъпване на всички необходими документи, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT определя и изплаща размера на застрахователната сума или мотивирано отказва плащането.

2.7. ЗАСТРАХОВАНИЯT може да се информира за статуса на предявена от него претенция, с писмено искане, изпратено до адрес на Застрахователя, чрез електронна поща и чрез интернет страницата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

2.8. Освен ако в договора не е уговорено друго, всяка писмена кореспонденция до ЗАСТРАХОВАНИЯ, в т.ч. уведомления, покани и становища, се изпраща на посочен от него в депозираното Уведомление-претенция адрес, адрес на електронна поща или чрез застрахователен посредник, ако последният е надлежно упълномощен от застрахованото лице.

2.9. Приложените към застрахователната претенция разходооправдателни документи не се връщат на ЗАСТРАХОВАНИЯ;

2.10. Връщане на документи по преписка се извършва въз основа на изрично писмено искане от ЗАСТРАХОВАНИЯ, като оригиналните документи се предават на ЗАСТРАХОВАНИЯ с приемо – предавателен протокол или друг метод, удостоверяващ приемо-предаването, а към преписката се прилагат заверени копия на върнатите документи. Копия на документи се изпращат на посочен от заявителя електронен адрес или чрез куриер, за негова сметка.

3. Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и са за сметка на ЗАСТРАХОВАНИЯ.

4. ЗАСТРАХОВАНИЯТ лично поема разходите за здравни стоки и/или услуги извън обхвата на договореното и платено застрахователно покритие.

5. Застрахователят обезпечава финансово и възстановява разходи само за здравни услуги и/или стоки, необходимостта за ползването на които е възникнала и същите са реално ползвани и/или закупени през срока на валидност на застрахователния договор.

5.1. При направени разходи за лекарствени средства, предписани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им, само в случаите, когато лекарствените средства са закупени не по-късно от 7 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на застрахователния договор.

5.2. При направени разходи за помощни или корекционни средства, предписани от лекар, застрахованото лице има право да иска възстановяването им само в случаите, когато същите са закупени не по-късно от 30 дни от датата на изписването им, но само в срока на действие на застрахователния договор.

5.3. При направени разходи за клинико-лабораторни, инструментални и образни изследвания, назначени от лекар, застрахователят обезпечава същите само в случаите, когато са проведени не по-късно от 30 дни от датата на назначаването им, но само в срока на действие на застрахователния договор.

5.4. При претенция за възстановяване на разходи за лекарствени средства, предписани и закупени в количество, необходимо за лечение за срок по-дълъг от тридесет дни, Застрахователят обезпечава само онази част от разходите, съответстваща на количеството медикаменти, необходимо за лечение към момента на възникване на застрахователното събитие. Видът и количеството на лекарствените средства и продължителността на техния прием следва да са назначени от лекар и описани в съответния медицински документ.

6. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да изиска допълнителен преглед на лицето с оглед диагностично уточняване и преценка на назначената терапия. Този вид преглед се извършва за сметка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

7. Възстановяването на разходи за ползвани здравни стоки и/или услуги се извършва по посочена от ЗАСТРАХОВАНИЯ лична банкова сметка в уведомлениетопретенция. Плащане от застраховател към ползвател на застрахователни услуги чрез застрахователен посредник или друго лице се допуска само въз основа на изрично писмено пълномощно с нотариална заверка на подписите за съответната застрахователна претенция или плащане, в което се съдържа изявление, че ползвателят на застрахователни услуги е уведомен, че има право да получи плащането лично. При възстановяване на разходи за ползвани здравни стоки и/или услуги на стойност до 20,00 лв., разходите за банков превод са за сметка на застрахованото лице.

8. В случай на смърт на застрахованото лице, което преди датата на смъртта е извършило разходи за здравни стоки и/или услуги, застрахователят възстановява извършените разходи на законните му наследници след представяне на разходооправдателните документи, издадени от съответното лечебно заведение, където е извършена услугата. Ползваните здравни стоки и/или услуги следва да са включени в покритието по условията на сключения застрахователен договор.

9. За Застрахователя отпада отговорността и задължението за изплащане на застрахователно обезщетение по отношение на всички предявени претенции за изплащане на обезщетения, произтичащи от застрахователни събития, възникнали след прекратяването на застрахователния договор или след заличаването на застраховано лице от съответния договор.

10. Застрахованото лице дължи възстановяване на разходи, извършени от Застрахователя, в следните случаи:

10.1. ако застрахованото лице не е върнало здравната си карта при прекратяване на индивидуалното му застрахователно покритие и след тази дата лицето е направило разходи в лечебни заведения, с които застрахователят има сключени договори, застрахованото лице дължи на застрахователя всички платени от последния суми на лечебното заведение, за оказани му медицински услуги, след датата на прекратяване на индивидуалното му застрахователно покритие;

10.2. ако застрахованото лице е надвишило лимита си при абонаментно обслужване – дължи на застрахователя всички, платени от последния суми на лечебното заведение, надвишаващи лимита му на отговорност;

10.3. ако под формата на абонаментно обслужване застрахованото лице е получило лечение или здравна услуга, представляваща изключен риск по застраховката;

10.4. във всякакви други случаи на застрахователни плащания, извън дължимите от застрахователя и извън уговорените в застрахователния договор застрахователни покрития.

10.5. Застрахователят уведомява писмено застрахованото лице за размера, условията и начина на възстановяване на сумите по горните точки от 10.1 до 10.4 от тази разпоредба.

11. Застрахованите лица носят отговорност за извършени от тях разходи, превишаващи разумните и обичайни разходи за същите здравни стоки и услуги. Под „разумни и обичайни разходи” се разбира средната цена на дадена здравна стока или услуга, изчислена като средно аритметично на цената, която „Животозастрахователен институт” АД е заплатило на абонаментен принцип за предходните дванадесет последователни месеца, за всички застрахователни претенции за същия вид стока или услуга, по цените на лечебните заведения, оптики и аптеки, с които застрахователят има сключени договори.

12. При избор на абонаментен принцип на обслужване и покритие по застрахователен договор за територията на България, Застрахованият има право да ползва договорените здравни услуги и стоки навсякъде в страната, 8 да избира свободно лекуващ лекар и лечебно заведение между изпълнителите на медицинска помощ, с които Застрахователят има сключен договор.

12.1. При уреждане на предявените претенции към ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ от изпълнител на медицинска помощ, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща ползваните от застрахованото лице здравни стоки и/или услуги на изпълнителя на медицинска помощ, в действителен размер в рамките на договорената застрахователна сума и в съответствие с избраните застрахователни покрития и лимити, по силата на сключеният с лицето застрахователен договор. В този случай, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не дължи възстановяване на разходите на ЗАСТРАХОВАНИЯ, извършени лично от последния.

12.2. Начинът на предоставяне и отчитане на здравни услуги и стоки от страна на изпълнителя на медицинска помощ е предмет на отделен договор, сключван между него и Застрахователя.

13. В случай че покритията по застрахователния договор са предмет и на друг застрахователен договор/и, сключен/и с по-ранна дата, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ покрива само сумите, надхвърлящи покритието, осигурено от първия застраховател.

14. Застрахователят не е изпълнител и доставчик на здравни услуги и/или стоки и не може да бъде държан отговорен от Застраховащия/Застрахования за тяхното качество или срокове за изпълнение или доставка, или за какви¬то и да било възникнали проблеми в обслужването. Застрахователят може да съдейства за изясняване на причините за тях, до¬колкото му позволяват условията на договора със съответния изпълнител на медицинска помощ и/или доставчик на здравни стоки. 15. Застрахователят организира провеждането на профилактични прегледи и изследвания, включени в покритието „Предпазване от заболявания и подобряване на здравето” по съответния договор, при конкретно определени от него изпълнители на медицинска помощ. В този случай застрахованите лица не мо¬гат да ползват услугите на други изпълнители на медицинска помощ по това застрахователно покритие.

15.1. Застраховащият изготвя предварителна заявка за провеждане на профилактични прегледи, като посочва желания от него период за извършването им.

15.2. Застраховащият предоставя пояснения за брой и териториално местоположение на лицата, в случаите когато застрахованите по договора лица пребивават в повече от едно населено място.

15.3. Предварителната заявка се подава до застрахователя в срок не по-късно от 6 месеца преди края на покритието по застрахователния договор, като същата може да бъде изпратена с писмо или по електронна поща.

15.4. Застраховащият изпраща на застрахователя поименни списъци с лицата, подлежащи на профилактични прегледи, както и датите, на които ще преминат, в срок не покъсно от 7 (седем) дни преди началото на профилактичните прегледи.

15.5. Застрахователят организира допълнителни (резервни) дати за профилактични прегледи за лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие.

15.6. Застраховащият се задължава да уведоми и организира застрахованите лица за провеждане на профилактичните прегледи, съобразно окончателния график, представен на застрахователя.

15.7. В случай че застрахованите лица не се явят за профилактични прегледи на определените по график основни дати и на организираната резервна дата, задължението на застрахователя за организиране и провеждане на профилактични прегледи се счита за изпълнено.

16. Ако при сключването на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАНИЯТ съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство или обстоятелства, при наличието на което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не би сключил застрахователния договор, или би го сключил, но при други условия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати или измени договора в 15 (петнадесет) дневен срок от узнаване на обстоятелствата.

16.1. В случай на прекратяване на договора, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да задържи платената застрахователна премия, както и да изиска от ЗАСТРАХОВАНИЯ плащането на премията за времето, през което е носил риска, до периода на прекратяването.

16.2. В случай че застрахованият не приеме условията за изменение на застрахователния договор, той се прекратява.

16.3. При настъпване на застрахователно събитие ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да откаже изцяло или да възстанови частично разходите за ползваните здравни услуги и/или стоки, ако премълчаното или неточно обявено обстоятелство е оказало влияние върху настъпването на застрахователното събитие или върху увеличаване размера претенцията;

16.4. При частично възстановяване на ползваните здравни услуги и/или стоки, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ използва съотношението между размера на платената премия и размера на премията, която би следвало да се плати според реалния риск.

VII. ДРУГИ РАЗПОРЕДБИ (ДОПЪЛНИТЕЛНИ УСЛОВИЯ)

Чл.30. Кореспонденция между страните

1. Всяко съобщение до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ трябва да бъде в писмена форма и следва да е отправено на адреса за кореспонденция на застрахователя.

2. Всички съобщения, които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ изпраща към ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ се адресират до посочения адрес за кореспонденция от тях или до адреса на управление на юридическите лица. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ се освобождава от по-нататъшна отговорност за неполучаването им.

3. В случай че договорът се сключва чрез застрахователен брокер обслужването на договора и размяната на кореспонденция може да се осъществява чрез него.

4. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не може да бъде държан в отговорност в случаите, в които кореспонденцията не е предадена от застрахователния брокер на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, вследствие на което за последния са настъпили вреди и/или неблагоприятни последици.

5. За начало на сроковете, течащи съгласно настоящите условия се счита датата на пощенското клеймо. Чл.31. Давност, подсъдност и приложимо право

1. Правата и задълженията по застрахователния договор се погасяват с изтичане на 5 (пет) годишна давност, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие.

2. При противоречие между Застрахователния договор/полица, Общите и Специалните условия към него, се прилагат преимуществено условията на Застрахователния договор/полица, Специалните условия и Общите условия. Споровете между страните относно застрахователния договор, издаден по силата на тези условия, се решава по пътя на преговори, а в случай на непостигане на съгласие – в съответствие с действащото законодателство в Република България.

3. Застрахователния договор/полица, Общите и Специалните условия към договора се регулират от законодателството на Република България.

Чл.32. Лични данни.

1. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ е вписан като администратор на лични данни в регистъра поддържан от Комисия за защита на личните данни. Събирането, обработката и съхранението на личните данни се осъществява от съответните служители на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, при спазване изискванията на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД).

2. Предоставената информация от застрахованите лица е поверителна и попада под защитата на ЗЗЛД и ще бъде използвана единствено за целите на здравното (медицинско) застраховане – оценка на риска, сключването, поддържането на застрахователния договор и обработката на плащанията по него.

3. Предоставената от застрахованите лица лична информация представлява застрахователна тайна и може 9 да бъде предоставяна на други лица само в изрично определените от закона случаи.

4. Всяко лице предоставило личните си данни има право на достъп до тях, както и да иска коригирането им по реда и условията на ЗЗЛД. Чл.33. Рекламни и търговски съобщения, анкети 1. С приемането на настоящите общи условия застраховащият/застрахованият се съгласяват да получават автоматични и лични рекламни и търговски съобщения, както и провеждане на анкети

2. Рекламните и търговски съобщения, както и провеждането на анкети се извършва само и единствено за целите на получаване на информация за пускане на нови застрахователни продукти, както и за проучване и събиране на информация от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за нивото на удовлетвореността на ползвателите на застрахователни услуги от вече ползваните застрахователни продукти, както и за нуждите и интересът от разработване и предлагане на нови такива.

VIII. ДЕФИНИЦИИ

Чл.34. По смисъла на тези Общи условия:

1. ЗАСТРАХОВАТЕЛ – това е „Животозастрахователен институт” АД.

2. ЗАСТРАХОВАЩ – физическо или юридическо лице, което е страна по застрахователния договор. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ може при условията на застрахователния договор да е и застрахован или трето ползващо се лице.

3. ЗАСТРАХОВАН – е физическото лице, което ползва застрахователното покритие по сключения застрахователен договор.

4. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ – регламентирани по вид и обхват здравни стоки и/или услуги, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ поема задължение да възстанови разходи (изцяло или частично), при реда и условията на настоящите условия, приложенията и застрахователния договор.

5. КЛАУЗА ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР – разновидност на застрахователното покритие, включваща определен набор от здравни стоки и/или услуги.

6. ПОЛЗВАЩО ЛИЦЕ – лицето/лицата, вписани в застрахователния договор като получатели на застрахователните плащания при реализиране на покрит по договора застрахователен риск. То се посочва от застрахования по полицата и при определени условия може да е едно и също със застраховащия и застрахования.

7. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН РИСК – обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования или третото ползващо се лице.

8. ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ – настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие.

9. ТАРИФИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПОКРИТИЯ И ДОГОВОРИ – изготвят се от застрахователното дружество и представляват размер на застрахователната премия за едно или няколко застрахователно/и покритие/я, дефинирани според вида им, броя на застрахованите лица, възрастта и здравословното им състояние.

10. АНЕКС – извънредна част от застрахователния договор, съдържаща промени и допълнения към него.

11. ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – Лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ, създадено по реда на Закона за лечебните заведения, отговарящо на всички изисквания и имащо право да извършва и оказва здравни услуги.

12. ОБХВАТ НА ЗДРАВНИТЕ СТОКИ И/ИЛИ УСЛУГИ – видовете здравни услуги (профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни, транспортни и др.) и/или стоки предоставени на застрахованите лица, които съобразно избраната клауза по застрахователния договор изцяло или частично се заплащат от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

13. ЗАБОЛЯВАНЕ – съвкупността от клинични прояви, представляващи болестни състояния, които са диагностицирани в лицензирано здравно заведение съгласно Закон за лечебните заведения и Закон за здравето и регистрирани в официален медицински документ въз основа на анамнеза, клиничен преглед и резултати от лабораторни или параклинични изследвания. „Болест” е нарушение на нормалното взаимодействие на ЗАСТРАХОВАНИЯ с външната среда, при което възникват структурнофункционални или функционални промени в организма му.

14. ХРОНИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ – заболяване на отделен орган или система от органи, започващо остро или с протрахирани оплаквания, които се проявяват през различни по продължителност интервали с повтарящи се симптоми за период, по-дълъг от една година.

15. БОЛНИЧЕН ПРЕСТОЙ – в резултат на заболяване ЗАСТРАХОВАНИЯТ по необходимост е настанен в болница минимум 24 часа, като лежащо болен пациент, под постоянно лекарско наблюдение за извършване на неотложно изследване и/или лечение.

16. МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД – преглед от лекар с призната медицинска специалност, както и използването на всякакви технически средства и разчитане на резултатите от тях за поставянето на конкретна диагноза.

17. МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ – медико– диагностични и медикотехнически методи за установяване на отклонения от нормалните физиологични показатели на организма, отразени в съответни документи, с посочени стойности и заключения от изследването.

18. МЕДИЦИНСКИ КОНСУМАТИВИ – използвани в хода на диагностиката и лечението специфични средства и материали като: превързочни материали, игли, хирургични конци, спринцовки, абокати, банки, системи, катетри, подлоги, патерици, протези, изкуствени стави и др.

19. ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА БРЕМЕННОСТ – включва всички прегледи и изследвания (с изключение на генетичните) на застрахованите лица, извършени през застрахователната година с цел проследяване на бременността до определен лимит. Бременността трябва да е установена в рамките на застрахователния договор при съблюдаване на отлагателния период, освен ако не е уговорено друго. Това изискване отпада, ако лицето е било застраховано по предходен договор със Застрахователя, чието продължение е настоящия, в рамките на който е регистрирана бременността.

20. РАЖДАНЕ – включва медицинска помощ, здравни грижи и битови условия, над обема на клиничните пътеки за раждане, които се покриват от НЗОК, предоставени на застрахованите лица в болнични условия до определен лимит.

21. ОТЛАГАТЕЛЕН ПЕРИОД – периодът след датата на сключване на договора, през който застрахованият не може да ползва здравни стоки и/или услуги, т.е. при възникване на застрахователно събитие, Застрахователят не дължи плащане на обезщетение.

22. РАЗХОДО-ОПРАВДАТЕЛНИ ДОКУМЕНТИ – платежни документи за извършени плащания: фактура с касов бон или фискален бон, издаден от фискално устройство, съдържащ следните реквизити: дата на издаване, име и адрес на доставчика, идентификационен номер на доставчика, име и адрес на получателя, количеството и вида на стоката, вида на услугата, датата, на която е възникнало данъчното събитие, или датата, на която е получено плащането. Вместо фискален бон, при извършена продажба чрез електронен магазин, като легитимен разходо-оправдателен документ, доказващ извършения разход, Застрахователят приема и заверено от банката издател платежно нареждане, стига в същото да е визирано основание за плащане, отговарящо на посоченото издадената от доставчика на здравна стока/ услуга фактура.

23. МЕДИЦИНСКИ ДОКУМЕНТИ – амбулаторен лист, епикриза, медицинско направление, резултати от изследвания, талон за медицинска експертиза, рецептурна бланка, рецептурна книжка, лист за диспансерно наблюдение, формуляр за вложени медицински изделия, решения на медицински комисии, протокол за лекарствено лечение, решения на специализирани медицински комисии.

24. ТЕЖКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ – група болести, обособени от признаците на тяхната етиология, патогенеза, клинично протичане, с голяма тежест на болестния процес и значителен леталитет. Тежките заболявания водят до увреждане на цялостния здравен статус на организма, снижават в 10 различна степен неговата адаптивност и работоспособност, дори и когато са лекувани с радикални методи на лечение. По настоящите общи условия, за тежки заболявания се приемат: остър миокарден инфаркт; мозъчен инсулт; коронарно – артериални операции; рак; пневмоторакс; облитериращ ендартериит; тромбо – емболична болест; язвена перфорация, чернодробен ехинокок; менингити; множествена склероза; миастения; волвулус и странгулации на коремни органи или образувания, обтурации.

25. НЕОТЛОЖНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ на болни и пострадали лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.

26. СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – медицинска дейност, включваща всички медицински дейности, насочени към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения и поддържане виталните функции на организма.

27. САМОУЧАСТИЕ – договорено задължение на ЗАСТРАХОВАНИЯ в случай на настъпване на застрахователно събитие да участва в покриването на определена част от обезщетението. Настоящите Общи условия по „Здравна застраховка” са приети на заседание на Съвета на директорите на „Животозастрахователен институт“ АД с протокол от 18.10.2022 г. и влизат в сила от 01.11.2022 г.

IX.ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ

1. При сключването на застрахователния договор, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ, неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска и за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е поставил изрично и писмено въпроси във връзка с условията, при които да бъде сключена медицинската застраховка.
2. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право свободно да избира лекуващ лекар и лечебно заведение като:
2.1. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва здравни стоки и/или услуги до размера на застрахователната сума и избраните покрития и клаузи без да заплаща на лечебното заведение;
2.2. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ заплаща на лечебното заведение ползваните здравни стоки и/или услуги.
2.2.1. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на възстановяване от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ на извършените от него разходи напълно или при договореното самоучастие като процент от реално платените средства за лечение и/или от разходите за закупени стоки, заплатени прегледи и диагностика, след представяне на необходимите документи, доказващи цената на ползваните здравни стоки и/или услуги.
3. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право да получи от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ информация за изпълнителите на медицинска помощ и координаторите, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключени договори.
4. При настъпване на промяна в здравословното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, той е длъжен в 3 (три) дневен срок от настъпване на промяната да уведоми ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ лично или чрез упълномощено от него лице.
5. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да не ползва здравни стоки и/или услуги неправомерно и злонамерено.
6. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да осигури достъп и информация на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ относно възрастта и здравословното си състояние.
7. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да заплаща редовно застрахователните си вноски в сроковете и при условията определени в застрахователния договор.
8. При промяна на адреса за кореспонденция ЗАСТРАХОВАНИЯТ се задължава след настъпване на промяната своевременно да информира ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
9. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да съобщава на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за всяка промяна на своето име, фирма или наименование, или адрес за кореспонденция, които са посочени в застрахователния договор или в други документи, предоставени на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. В случай, че той не изпълни това свое задължение или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, изпратено от него на адреса на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, последно обявен пред ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, се смята за връчено и получено от ЗАСТРАХОВАЩИЯ с всички предвидени в закона или в договора правни последици.
10. При групови застрахователни договори ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да уведоми ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в рамките на 7 (седем) дни за настъпили промени, в групата, през периода на действие на застрахователния договор.
11. ЗАСТРАХОВАНОТО лице е длъжно при всяко посещение при лекар или лечебно заведение, с което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има подписан договор, да се легитимира с лична карта и документ, издаден от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, за сключен застрахователен договор.
12. При загубване или унищожаване на застрахователния договор или документа за легитимация пред изпълнителите на медицинска помощ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да уведоми незабавно ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за да му бъде издадено копие.
13. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на възстановяване на извършените от него разходи за ползвани здравни стоки и/или услуги, покрити по застрахователния договор, в срок до 15 (петнадесет) работни дни след представянето на всички необходими документи, приведени в съответствие с изискванията на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

IX.ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ №1

към Общи условия по здравна застраховка на „Животозастрахователен институт“ АД – необходими документи за завеждане на претенции при настъпване на застрахователно събитие по здравна застраховка.

I. ПОКРИТИЕ „ИЗВЪНБОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ“

1. Разходи за медицински прегледи и манипулации в амбулаторни условия при възникнал здравен проблем:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист или друг официален медицински документ от извършен преглед, съдържащ диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и подробно описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

2. Разходи за клинико-лабораторни, морфологични, клинико-инструментални, функционални, ултразвукови и ендоскопски изследвания, включително образна диагностика:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист или друг или друг официален медицински документ от извършен преглед, съдържащ диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• искане/ направление за изследване, в случаите в които същите не са описани в медицинския документ;

• резултати от проведените изследвания;

• разчитане/ интерпретация на резултат от образнодиагностично изследване;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и подробно описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

3. Разходи за физиотерапия и рехабилитация:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист или друг официален медицински документ от извършен преглед, съдържащ диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• амбулаторен лист, издаден от лекар – специалист по „физикална и рехабилитационна медицина“, с отразен преглед и назначен комплекс от процедури;

• физиопроцедурна карта/ / здравен картон с назначени и проведени физиотерапевтични процедури – копие, заверено от лечебното заведение;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, с описани вида и броя на платените процедури, както и техните индивидуални цени, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

4. Разходи за проследяване на бременност:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист за установяване на бременността при предявяване на първа претенция;

• амбулаторен лист или друг официален медицински документ от извършен преглед, съдържащ диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• резултат/интерпретация от назначени и проведени изследвания;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

5. Разходи за подготовка за планова хоспитализация:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист или друг официален медицински документ от извършен преглед, съдържащ диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени изследвания и терапия, дата на издаване, подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение резултат/интерпретация от назначени и проведени изследвания;

• резултат/ интерпретация и заключения от назначените консултации и извършени изследвания;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

II. ПОКРИТИЕ „БОЛНИЧНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ“

1. Разходи за болнично лечение:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• епикриза с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/отделение, дата и печат на лечебното заведение;

• медицински консумативи, които НЗОК не заплаща/ заплаща частично по клинична пътека – стикери за вложени медицински изделия или друго доказателство, удостоверяващо влагането на медицинското изделие, издадено/ предоставено от същото медицинско заведение, извършило оперативната интервенция;

• самостоятелна стая/ подобрени битови условия – фактура, издадена на името на Застрахованото лице или друг документ с подробно описание (вида, броя и единична цена) на ползваните услуги или заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи;

• при „избор на лекар/екип“ – заявление за избор на лекар/екип;

• резултати от проведени изследвания, извън обхвата на клиничната пътека, (в случай че са назначени);

• разчитания от образна диагностика, извън обхвата на клиничната пътека, (в случай че е назначена);

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и подробно описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

2. Разходи за физиотерапия и рехабилитация в специализирани лечебни заведения:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• епикриза, от проведено болнично лечение, носеща подпис на лекуващия лекар и печат на лечебното заведение, с препоръка за последващо рехабилитационно лечение;

• епикриза от специализирана болница за рехабилитация, отразяваща проведена физикална терапия и/или рехабилитация;

• физиопроцедурна карта с назначени и проведени физиотерапевтични/ рехабилитационни процедури;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и подробно описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

3. Разходи за раждане:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• епикриза с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/отделение, дата и печат на лечебното заведение;

• при „избор на лекар/екип“ – заявление за избор на лекар/екип;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и подробно описание на ползваните медицински услуги, заедно с фискален бон в оригинал или заедно със заверено платежно нареждане с посочено основание за плащане и номер на издадената фактура за извършените разходи.

III. ПОКРИТИЕ „ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ“

1. Разходи за лекарствени средства:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист/ епикриза – с отразени диагноза, анамнеза, обективно състояние, вкл. предписаните лекарствени продукти, с отразена дозировка и период на лечение;

• рецепта с отразено количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис и печат на лекуващия лекар и дата на издаване;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените лекарствени продукти, заедно с фискален бон в оригинал.

2. Разходи за медицински консумативи, превързочни материали и помощни средства:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист/ епикриза – с отразени диагноза, анамнеза, обективно състояние, обосноваващи заплащане на медицински консуматив и/или превързочен материал, назначение за ползване на помощно средство с подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените здравни стоки, заедно с фискален бон в оригинал.

3. Разходи за диоптрични стъкла или контактни лещи:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист/ епикриза – с отразени диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначена оптична корекция с подпис и печат на лекаря или на лечебното заведение;

• рецепта от офталмолог, с ясно посочени параметрите на корекцията на диоптъра, като описанието в рецептата е необходимо да отговаря на отразената корекция на диоптрите в амбулаторния лист от прегледа;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, с посочени индивидуални стойности на „диоптрична рамка“, „диоптрични стъкла“ / „диоптрични лещи“ и „монтаж“, заедно с фискален бон в оригинал.

IV. ПОКРИТИЕ „ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА”

1. Разходи за дентално лечение:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, подпис и печат на лекарят по дентална медицина или на лечебното заведение;

• рентгенография при лечение на пулпит, екстракция и други хирургически услуги;

• към първата предявена претенция, свързана с дентална помощ задължително се представя и документ, удостоверяващ пълния дентален статус на застрахованото лице;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити, съдържаща описание и индивидуални цени на предоставените дентални услуги, заедно с фискален бон в оригинал.

2. Разходи за медикаментозно лечение, назначено от лекар но дентална медицина:

• формуляр претенция, попълнен от застрахованото лице;

• амбулаторен лист, с отразен зъбен статус, диагноза, вид на извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, назначена медикаментозна терапия, подпис и печат на лекаря по дентална медицина или на лечебното заведение или епикриза на пациента с подпис на лекуващия лекар и печат;

• рецепта с отразено количество и схема на лечение за всеки медикамент, с подпис на лекуващия дентален лекар, печат на лечебното заведение и дата на издаване на рецептата;

• фактура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща всички нормативни реквизити и описание на вида, количеството и единичните цени на закупените лекарствени продукти, заедно с фискален бон в оригинал.

Застрахователят приема за легитимно издадена, всяка рецептурна бланка, която съдържа следните реквизити: имена, УИН, подпис и печат на лекаря, назначил лекарствена терапия, дата на предписване, режим на отпускане, име и възраст на пациента. Всяка претенция се завежда с представяне на попълнен формуляр „Уведомление – претенция за получаване на застрахователно обезщетение по здравна застраховка”, придружена от посочените необходими документи, съобразно вида на направения разход