Чл.1. По смисъла на тези Общи условия:
1.1. „ЗАСТРАХОВАН” е физическо лице на възраст от 3 навършени месеца до 64 навършени години, към датата на сключване на договора, като определянето на възрастта се извършва на база цели години, ако не е договорено друго в конкретния застрахователен договор.
1.2. „ЗАСТРАХОВАЩ” е физическо или юридическо лице, което сключва договор за здравна застраховка и поема задължението да плати застрахователната премия. Застраховащият, при условията на застрахователния договор, може да бъде и Застрахован.
1.3. ”ЗАСТРАХОВАТЕЛ” е „Животозастрахователен институт” АД;
Чл.2. Здравното застраховане по смисъла на настоящите Общи условия се осъществява при спазване на принципите на солидарност сред застрахованите; отговорност на застрахованите за собственото им здраве; свободен избор на лечебно заведение и доставчик на медицинска услуга; достъпност на здравните услуги.
Чл.3. Териториалният обхват на здравната застраховка е територията на Република България
Чл.4. „Животозастрахователен институт” АД, наричано за краткост по-долу „ЗАСТРАХОВАТЕЛ” се задължава, на базата на сключен писмен застрахователен договор и срещу платена застрахователна премия, при настъпване на застрахователно събитие в рамките на покрития риск, да изплати застрахователно обезщетение, съгласно условията, определени в застрахователната полица.
Чл.5. Общите условия са неразделна част от договора за здравна застраховка, сключен между Застраховащия и ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ
Чл.6. По здравна застраховка се застраховат здрави, дееспособни български или чуждестранни граждани, с постоянно местожителство в Република България и непрекъснати здравноосигурителни права. Застраховат се лица на възраст от 3 навършени месеца до 65 навършени години.
Чл.7. Минималната възраст за приемане за застраховане на друго лице (член на семейство), ползващо се от покритията на застрахователния договор, е 3 (три) месеца (след придобиване на Единен граждански номер), а максималната – 64 (шестдесет и четири) години.
Чл.8. При изтичане срока на договора, ЗАСТРАХОВАНИЯТ не следва да е по-възрастен от 65 (шестдесет и пет) годишна възраст.
Чл.9. Не подлежат на застраховане лица, които са на възраст от 65 г. до 70 г., лица с хронични заболявания и/или лица с намалена работоспособност (инвалидност) 50% и над 50 %, лица със заболявания, регистрирани преди сключването на застрахователния договор, както и, психично болни лица; лица, които имат установена епилепсия или са наркозависими и/или алкохолно зависими; боледували и са лекувани или им е било известно да са имали едно от следните заболявания: мозъчен инсулт, сърдечен инфаркт, сърдечна операция; тежко сърдечно или белодробно заболяване; множествена склероза; онкологични заболявания; тежки чернодробни и бъбречни заболявания; СПИН, тежки автоимунни заболявания; тежки хронично-инфекциозни заболявания; всякакви трансплантации на органи. По тези условия не подлежат на застраховане лица, които са професионални спортисти и лица, които практикуват опасни спортни занимания.
Чл.10 Лицата по чл.9 по-горе могат да бъдат приети за застраховане по преценка на застрахователя при специални условия. Специалните условия се уговарят писмено между страните.
Чл.11. Не се възстановяват суми за разходи частично или изцяло поети от НЗОК или по силата на държавни, общински и други здравни програми. Ако ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ при сключване на договора за медицинска застраховка и/или при предявяване на претенция за изплащане на обезщетение при настъпило застрахователно събитие съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати договора или при предявяване на претенция да откаже изцяло или частично плащане съгласно Кодекса за застраховането. Чл.12. Предлаганата от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ здравна застраховка е поименна и правата по нея не могат да бъдат преотстъпвани. Застраховките са индивидуални, семейни и групови.
Чл.13. По условията на тази застраховка, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ обезпечава финансово ползването на здравни стоки и/ или услуги, ползвани от застрахованото лице, възникнали в периода на действие на застрахователния договор при следните застрахователни покрития:
13.1. „Предпазване от заболявания и подобряване на здравето” – предварително договорени профилактични дейности, които се предоставят на застрахованите лица по определен график в определени лечебни заведения;
13.2 „Извънболнична медицинска помощ” – включени в договора прегледи, изследвания, манипулации и др., предоставени на застрахованите лица в извънболнични условия. Застрахованите лица имат право на един първичен преглед по медицински показания и до два вторични прегледа за дадено заболяване, в рамките на 30 дни.
13.2.1. „Проследяване на бременност“
13.3. „Болнична медицинска помощ” – включени в договора здравни услуги за консервативно и/или оперативно лечение, манипулации и др., предоставени на застрахованите лица при лечение в болница;
13.3.1. „Раждане“;
13.4. „Възстановяване на разходи” – застрахователя възстановява заплатената от лицето сума за лекарствени продукти и изделия посочени в представените документи до размера на застрахователната сума/ лимит, определени с договора за здравна застраховка
13.5. „Дентална медицина” – включена в договора специализирана помощ, свързана с лечение на зъбни тъкани и устна лигавица, проведено от дипломиран лекар по дентална медицина в специализиран кабинет или дентална клиника, която може да включва: одонтолитиаза, терапевтично, хирургично, ортопедично и медикаментозно лечение, и рентгенография;
Чл.14. Застрахователните покрития и лимитите към тях представляват неразделна част от застрахователния договор.
Чл.15. Застрахователният договор може да се сключи за едно или няколко от застрахователните покрития, изброени по-горе.
Чл.16. Всички промени в застрахователния договор се извършват по взаимно съгласие и се отразяват писмено.
Чл.17. Застрахователните покрития „Възстановяване на разходи” и „Дентална медицина” не се предлагат самостоятелно, а само в комбинация с някое от останалите покрития.
Чл.18. Застрахователно покритие „Болнична медицинска помощ“ се ползва само и единствено като допълнение към основните медицински дейности, които са част от задължителното здравно осигуряване съгласно приложимото законодателство в РБългария. Лимитът по застрахователно покритие „Болнична медицинска помощ“ се прилага само за медицински дейности, които не са частично или изцяло покрити от НЗОК или по силата на държавни, общински и други здравни програми.
Чл.19. (1) По отношение на покритие „Проследяване на бременност“ се прилага отлагателен период от 3 /три/ месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице, освен ако не е уговорено друго. (2) По отношение на покритие „Раждане“ се прилага отлагателен период от 6 /шест/ месеца след влизане в сила на застрахователното покритие на застрахованото лице, освен ако не е уговорено друго.
Чл.20. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT може да приложи отлагателен период и по други застрахователни покрития.
Чл.21. (1) Изключенията, изброени по-долу в тази разпоредба, са приложими за всички покрити застрахователни рискове, като ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива разходите за здравни стоки и услуги, произтичащи от Заболяване или Злополука на ЗАСТРАХОВАНИЯ, които са възникнали в резултат на:
№ 25/ 04.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ; 15. Хемодиализа, хемотрансфузия и трансплантация на органи, тъкани и клетки, както и вземането и съхранението на хемопоетични стволови клетки;
съдебномедицинска експертиза;
Самолечение, злоупотреба с лекарства;
(2) По преценка на застрахователя, част или всички от посочените по-горе изключени рискове могат да бъдат включени в обхвата на застрахователния договор при специални условия. Специалните
Чл.22. Сключване
Чл.23. Документи за сключване на застрахователен договор
Чл.24. Действие и промени на Застрахователния договор
2.1. Индивидуален застрахователен договор е договор по условията на който се застрахова едно физическо лице на възраст от 3 навършени месеца до 64 години към датата на сключване на застраховката. В случай че застрахованият и застраховащият са различни лица, за валидността на договора се изисква застрахованият писмено да декларира съгласието си за застраховане. При непълнолетни лица договорът се сключва с писменото съгласие на родител, настойник или попечител.
2.2. Семеен застрахователен договор е договор по условията на който се застраховат членовете на едно семейство, съпрузи или лицата от едно домакинство, живеещи във фактическо извънбрачно съжителство, на възраст от 18 до 64 години към датата на сключване на застраховката и техните непълнолетни деца на възраст от 3 навършени месеца до 18 години. Пълнолетни деца от същото домакинство се застраховат по този вид договори, ако продължават обучението се след завършено средно образование и не са встъпили в граждански брак, до навършване на 26 годишна възраст към началото на застраховката. Застраховащ по този вид договори може да бъде пълнолетен член от семейството/домакинството или друго физическо или юридическо лице. Застрахованите писмено удостоверяват съгласието си за застраховане. За непълнолетните лица, договорът се сключва с писменото съгласие на родителите, настойниците или попечителите на застрахования.
2.3. Групов застрахователен договор, по условията на който се застрахова съвкупност от десет и повече лица, свързани по определен признак в предварително формирана групата.
а. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва здравни стоки и/или услуги до размера на застрахователната сума и до съответните лимити по избраните застрахователни покрития, посочени в договора, без да заплаща на лечебното заведение;
б. При избор на изпълнител на медицинска помощ, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ заплаща на лечебното заведение ползваните от него здравни стоки и/или услуги. В този случай ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на възстановяване на реално извършените от него разходи за здравни стоки и/или услуги. Възстановяването на разходите е до размера на застрахователната сума и до съответните лимити по избраните застрахователни покрития, посочени в договора. 4.1.3. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право да получи от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ информация за изпълнителите на медицинска помощ, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключени договори.
Списъкът с изпълнителите на медицинска помощ, с които има сключен договор ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, съдържа наименованието на лечебното заведение, адрес, телефон за контакт.
а. трите имена и идентификационен номер на ЗАСТРАХОВАНИЯ;
б. срок на валидност на застрахователния договор;
в. видът на избраното застрахователно покритие по него.
Чл.25. Застрахователна премия
Застраховащият заплаща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и срещу която ЗАСТРАХОВАТЕЛЯT покрива договорените в застрахователния договор рискове.
Чл.26. Застрахователна сума
Чл. 27. Изменение на застрахователния договор
Чл.28. Прекратяване на застрахователния договор 1. Застрахователният договор може да бъде прекратен по всяко време по взаимно писмено съгласие на страните, като последиците от това се уговарят писмено в анекс или добавък към договора.
ЗАСТРАХОВАНИЯТ не приеме предложението на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за промяна в двуседмичен срок от получаването му. В този случай, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор.
Чл.29. При настъпването на застрахователно събитие, ЗАСТРАХОВАНИЯТ предявява застрахователна претенция за изплащане на суми по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. Претенцията може да се предяви чрез офисите на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в гр. София и страната, изпратена по пощата или с куриер на адреса на Централното управление на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. Претенция може да се предяви и онлайн чрез адрес на електронна поща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. При предявяване по електронна поща, ползвателят на застрахователни услуги следва да изпрати цялата документация и в оригинал на адрес на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
2.10. Връщане на документи по преписка се извършва въз основа на изрично писмено искане от ЗАСТРАХОВАНИЯ, като оригиналните документи се предават на ЗАСТРАХОВАНИЯ с приемо – предавателен протокол или друг метод, удостоверяващ приемо-предаването, а към преписката се прилагат заверени копия на върнатите документи. Копия на документи се изпращат на посочен от заявителя електронен адрес или чрез куриер, за негова сметка.
10.5. Застрахователят уведомява писмено застрахованото лице за размера, условията и начина на възстановяване на сумите по горните точки от 10.1 до 10.4 от тази разпоредба.
(резервни) дати за профилактични прегледи за лицата, които по обективни причини не са успели да преминат на основните дати. Броят на допълнителните (резервни) дати се определя от застрахователя и зависи от броя на застрахованите лица и застрахователното покритие.
16.4. При частично възстановяване на ползваните здравни услуги и/или стоки, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ използва съотношението между размера на платената премия и размера на премията, която би следвало да се плати според реалния риск.
Чл.30. Кореспонденция между страните
Чл.31. Давност, подсъдност и приложимо право
Чл.32. Лични данни
Чл.33. Рекламни и търговски съобщения, анкети
Чл.34. По смисъла на тези Общи условия:
ДОГОВОРИ – изготвят се от застрахователното дружество и представляват размер на застрахователната премия за едно или няколко застрахователно/и покритие/я, дефинирани според вида им, броя на застрахованите лица, възрастта и здравословното им състояние.
ЗАСТРАХОВАНИЯ в случай на настъпване на застрахователно събитие да участва в покриването на определена част от обезщетението.
Настоящите Общи условия по „Здравна застраховка” са приети на заседание на Съвета на директорите на
„Животозастрахователен институт“ АД с протокол от
18.10.2022 г. и влизат в сила от 01.11.2022 г.
към Общи условия по здравна застраховка на „Животозастрахователен институт“ АД – необходими документи за завеждане на претенции при настъпване на застрахователно събитие по здравна застраховка.
Застрахователят приема за легитимно издадена, всяка рецептурна бланка, която съдържа следните реквизити: имена, УИН, подпис и печат на лекаря, назначил лекарствена терапия, дата на предписване, режим на отпускане, име и възраст на пациента.
Имате въпроси? Обадете ни се за да ви помогнем.
Винаги на ваше разположение
Получавайте ресурси и информация, които могат да са ви полезни.