„Животозастрахователен институт” АД, наричано за краткост по-долу „ЗАСТРАХОВАТЕЛ”, срещу платена застрахователна премия от „ЗАСТРАХОВАЩ” или „ЗАСТРАХОВАН”, на базата на сключен писмен застрахователен договор, се задължава да покрие разходите за медицински консултации, предоставени от правоспособен лекар и назначени от него изследвания, чрез онлайн платформа, във връзка със злополука, заболяване или симптоми на заболяване.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да се задължи да възстановява в пари извършени разходи от ЗАСТРАХОВАНИЯ или да предостави съответните услуги чрез изпълнители, с които е сключил договор до размера на застрахователната сума и покритите рискове по конкретния договор.
Възстановяване на разходи за ползвани от ЗАСТРАХОВАНИЯ здравни услуги се извършва на:
3.1. Изпълнителя на здравните услуги, с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ имасключендоговор. Втозислучай ЗАСТРАХОВАНИЯТ няма финансови задължения към изпълнителя на здравните услуги за покритите рискове до размера на застрахователната сума;
3.2. ЗАСТРАХОВАНИЯТ, когато е заплатил същите на изпълнител на здравни услуги. След представянето на всички документи доказващи вида, количеството и цените на ползваните здравни услуги, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява разходите на ЗАСТРАХОВАНИЯ, до размера на застрахователната сума, съгласно покритията на застрахователния договор.
Покриват се здравни услуги, предоставени от изпълнители на медицинска помощ, лицензирани по Закона за лечебните заведения.
Застрахователният договор е валиден за територията на Р. България, освен ако не е договорено друго.
Предмет на застраховката са поемане на разходи за медицински консултации, предоставени от правоспособен лекар и назначени от него изследвания, чрез онлайн платформа, във връзка със злополука, заболяване или симптоми на заболяване, съгласно договорените застрахователни покрития и клаузи.
Застрахователните договори биват:
2.1. Индивидуални – ЗАСТРАХОВАНИЯТ е физическо лице;
2.2. Семейни – ЗАСТРАХОВАНИ са лицата на едно семейство – съпрузи и деца до 18 г., а ако продължават образованието си до 26-годишна възраст;
2.3. Групови – ЗАСТРАХОВАНИ са две или повече
Обект на застраховката са здрави, дееспособни български или чуждестранни граждани, с постоянно местожителство в Република България. Застраховат се лица на възраст от 0 години до 65 навършени години.
3.1. При семейна застраховка – от 18 до 65 г. за родителите и от 0 до 18 г. за децата, а ако продължават образованието си до 26-годишна възраст;
3.2.При групова застраховка – от 0 до 65 г., а за групи над 50 (петдесет) лица – до 70г.
Приизтичанесроканадоговора,ЗАСТРАХОВАНИЯТ не следва да е по-възрастен от определената в предходната точка възраст.
Лица с хронични заболявания и инвалидност до 50 % се застраховат при условията на повишен риск, като дължат допълнителна застрахователна премия в размер, определен от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и посочен в тарифата.
Не подлежат на застраховане лица, които са: с намалена работоспособност (инвалидност) 50 и над 50 %, психично болни лица; лица, които имат установена епилепсия или са нарко – и алкохолно зависими; боледували и са лекувани или им е било известно да са имали едно от следните заболявания: мозъчен инсулт, сърдечен инфаркт, сърдечна операция (катетъризация, дилатация, байпас и др.); тежко сърдечно или белодробно заболяване; множествена склероза; онкологични заболявания; тежки чернодробни и бъбречни заболявания; СПИН, тежки автоимунни заболявания; тежки хронично-инфекциозни заболявания; всякакви трансплантации на органи. По тези условия не подлежат на застраховане лица, които са професионални спортисти и лица, които практикуват опасни спортни занимания.
Лица със заболявания, регистрирани преди сключването на застрахователния договор, могат да се застраховат, но при специални условия, които се изразяват в изключване от застрахователно покритие на здравни услуги, свързани със заболяването, установено преди подписването на застрахователния договор. Разходи извършени от лицето във връзка с тези заболявания не се възстановяват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Лице, което застрахова един и същ интерес срещу един и същ риск при повече от един застраховател, е длъжно незабавно да уведоми всеки от застрахователите за наличието на другите застрахователни договори, като посочи другите застрахователи и застрахователните суми по всеки от тези договори. В случаите на многократно застраховане при повече от един застраховател, когато сборът от отделните застрахователни суми надвишава размера на действителната застрахователна стойност или размера на действително претърпените вреди, всеки застраховател отговаря в такава пропорция, в каквато застрахователната сума по сключената с него застраховка се отнася към общата застрахователна сума на всички застраховки, като застрахованият не може да получи общо от застрахователите повече от действително претърпените вреди.
Не се покриват разходи частично или изцяло поети от НЗОК или по силата на държавни, общински и други здравни програми. Ако ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ при сключване на договора за застраховка и/или при предявяване на претенция за изплащане на обезщетение при настъпило застрахователно събитие съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати договора или при предявяване на претенция да откаже изцяло или частично плащане съгласно Кодекса за застраховането.
По условията на тази застраховка, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ ще обезпечава ползването на здравни услуги, при следното застрахователно покритие:
1.1. „Телемедицина” – Приложение № 1;
В зависимост от обхвата и обема на покритите здравни услуги и/или стоки, включени във всяко застрахователно покритие, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ предлага следните застрахователни клаузи:
2.1. клауза А – Приложение № 1;
2.2.клауза Б – Приложение № 1;
Застрахователните покрития и клаузите към тях представляват неразделна част от настоящите Общи условия.
Размерът на разходите, подлежащи на възстановяване от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ е до размера на застрахователната сума, вида на застрахователното покритие и съответната застрахователна клауза.
По тези Общи условия не се включват следните здравни услуги, освен ако не е изрично записано в застрахователния договор, че ще бъдат включени:
1.1. Спешна медицинска помощ;
1.2. Прегледи, изследване при стерилитет, in vitro оплождане и подготовката за него, сексуална дисфункция;
1.3. Прегледи, изследване на полово предавани болести, СПИН (HIV позитивни);
1.4. Прегледи на психиатрично, психично болни. Психотерапевтични консултации и сеанси по психотерапия, лечение на булимия и анорексия;
1.5. Прегледи и лечение на зависимостта от алкохол, наркотици и медикаменти и заболявания и наранявания, възникнали в следствие от тяхното въздействие;
1.6. Преглед във връзка с козметични медицински услуги;
1.7. Прегледи с методите на нетрадиционната медицина, хомеопатия, ирисодиагностика, холистична медицина и акупунктура;
1.8. Прегледи и лечение на умствена изостаналост, поведенчески проблеми и проблеми в развитието;
1.9.Прегледи във връзка със смущения в съня като хъркане и апнея;
1.10. Прегледи във връзка с наднормено тегло, обстипация, тютюнопушене, косопад;
1.11. Прегледи и лечение на менопауза и породените от нея усложнения включително остеопороза, стареене. Прегледи и лечение на пубертет и предменструални състояния;
1.12. Прегледи и лечение на заболявания, възникнали вследствие на участие на Застрахования в спортни прояви и състезания или в подготовка за такива, както и упражняване на екстремни спортове;
1.13. Вродени или придобити в детска възраст аномалии и заболявания водещи до физически деформации или физиологични отклонения;
1.14. Хронични и предходни заболявания;
1.15. Прегледи и лечение на следните дерматологични заболявания: гъбички на ноктите (онихомикоза), акне и доброкачествени кожни образувания (липоми, атероми, мастни образувания, невуси, брадавици, кокоши трън и др.);
1.16. Всяко едно болестно състояние на зъбите и устната кухина;
1.17. Профилактични прегледи, прегледи без наличие на конкретни оплаквания или симптоми на заболяване.
1.18. Прегледи във връзка със съдебномедицинска експертиза;
Не се включват покрития, потребността от които е възникнала поради:
2.1. Неспазване на предписан режим и/или лечение;
2.2. Симулиране на заболяване от ЗАСТРАХОВАНИЯ;
2.3. Умишлено увреждане на собственото здраве на ЗАСТРАХОВАНИЯ;
2.4. Сбиване, самоубийство или опит за извършване на самоубийство от ЗАСТРАХОВАНИЯ, включително и когато ЗАСТРАХОВАНИЯ е в състояние на невменяемост;
2.5. Преднамерено излагане на опасност и/или опит за извършване на престъпление от ЗАСТРАХОВАНИЯ или друга дейност забранена със закон;
2.6. Увреждане на здравето, настъпило докато ЗАСТРАХОВАНИЯ е задържан от органи на властта или се намира в затвор, или е на военна служба или призован в мобилизационния резерв на въоръжените сили;
2.7. Увреждане на здравето на ЗАСТРАХОВАНИЯ в резултат на остра или хронична употреба на алкохол, лекарствени и други средства с упойващо или стимулиращо действие и на всякакъв вид наркотици и опиати или медикаментозна зависимост;
2.8. Участие на ЗАСТРАХОВАНИЯ в дейности или мероприятия с експериментална и научно изследователска цел;
2.9. Участие във война (обявена или не), агресия, враждебни действия, въстание, бунт, революция, метеж, пуч, терористични актове, стачка, локаут или други действия от подобно естество, вкл. аварийни и бедствени ситуации;
Посочените в точки 1 и 2 случаи ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не поема отговорност за извършените разходи и те остават за сметка на ЗАСТРАХОВАНИЯ.
Застрахователният договор се сключва в писмена форма и съдържа всички реквизити изискуеми съгласно Кодекса за застраховането, въз основа на попълнено писмено предложение и здравна декларация от кандидата за застраховане, по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Здравната декларация се попълва лично от кандидата за застраховане, а здравните декларации на деца до 18 г. се попълват от родителите.
Здравна декларация се попълва и при групово застраховане до 30 (тридесет) лица.
При групови застраховки на 50 и повече лица, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да не иска попълване на здравна декларация за здравословното състояние на застрахованите лица. Застраховката се сключва с приложен поименен списък, който представлява неразделна част от застрахователния договор.
При сключването на застрахователния договор кандидатът за застраховане попълва здравна декларация, като е длъжен да отговори добросъвестно, изчерпателно и точно на поставените му въпроси. Той е длъжен да опише точно и изчерпателно всички съществени обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска.
Ако при сключването на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАНИЯТ съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не би сключил застрахователния договор, или би го сключил, но при други условия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати или измени договора в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството.
6.1. В случай на прекратяване на договора, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да задържи платената застрахователна премия, както и да изиска от ЗАСТРАХОВАНИЯ плащането на премията за времето, през което е носил риска, до прекратяването на договора.
6.2. В случай, че ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, той се прекратява, като се прилага т. 6.1.
6.3. При настъпване на застрахователно събитие ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да откаже изцяло или да възстанови частично разходите за ползваните здравни стоки и/или услуги, ако премълчаното или неточно обявено обстоятелство е оказало въздействие върху настъпването на застрахователното събитие или върху увеличаване размера на претенцията.
6.4. При частично възстановяване на ползваните здравни стоки и/или услуги, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ използва съотношението между размера на платената премия и размера на премията, която би следвало да се плати според реалния риск.
Когато при сключването на договора, обстоятелствата по т. 6. не са били известни на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването да поиска писмено изменение на договора.
Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не може да откаже плащане на застрахователно обезщетение или сума, при настъпило преди прекратяване или изменение на договора застрахователно събитие, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
По време на действието на застрахователния договор ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ е
длъжен да обявява пред ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ всички новонастъпили обстоятелства незабавно след узнаването им, за които при сключването на договора ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е поставил писмено въпрос.
Въз основа на данните от попълнената здравна декларация, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да поиска допълнителни изследвания и преглед от съответен специалист, който да изготви заключение за здравословното състояние на лицето. Разходите по този преглед са за сметка на кандидата за застраховане.
Здравната декларация, попълнена от кандидата за застраховане, задължително се проверява от доверен лекар на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, който предлага при какви условия (нормален или повишен риск) да се застрахова лицето или да му се откаже сключването на медицинска застраховка.
В предложението за сключване на застраховка Телемедицина, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ посочва избраното от него застрахователно покритие и клауза, както и начина на заплащане на застрахователната премия – еднократно или разсрочено.
Лица със завишен застрахователен риск, съгласно критериите изброени в здравната декларация, се застраховат при условия, определени в застрахователния договор и срещу допълнително платена застрахователна премия, посочена в тарифата.
При сключването на застрахователен договор в полза на трето лице договорът трябва да съдържа и имената, съответно наименованието и адреса на ползващото се лице.
Неразделна част от договора са всички приложения към него, настоящите Общи условия и последващите сключването му анекси и приложенията към тях.
Застрахователният договор е срочен, като срокът се посочва в застрахователната полица.
Срокът на индивидуалните и семейни застраховки се определя така, че при изтичането му ЗАСТРАХОВАНИТЕ да не бъдат по-възрастни от 65 години, освен ако не е договорено друго.
Период на застрахователното покритие е
периодът, в който застрахователят носи риска по застраховката. Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години и чрез изрично определяне на начален и краен момент, посочен в полицата.
Застрахователното покритие започва след заплащането на дължимата премия по договора или на първата вноска по нея – при разсрочено плащане на премията, но не по-рано от началото на срока вписан в застрахователната полица.
Застрахователен период e периодът, за който е определена застрахователна премия и който е една година, освен ако премията се определя за по- кратък срок.
Застрахователният договор влиза в сила от 00.00 часа на деня, посочен за начало при условие, че към този ден, застрахователната премия (или първата част от нея, при разсрочено плащане) е платена в брой или по банков път и изтича в 24.00 часа на деня, означен за край на договора, освен ако не е договорено друго в конкретния договор.
Изменения през действиетона застрахователния договор, в обема и обхвата на избраните клаузи, при които е сключен застрахователния договор се извършва с анекс. В случаите, когато ЗАСТРАХОВАЩИЯТ и ЗАСТРАХОВАНИЯТ са различни
лица, право на промяна има ЗАСТРАХОВАЩИЯТ.
В случай, че ЗАСТРАХОВАНИЯТ или ЗАСТРАХОВАЩИЯТ искат да се извърши промяна на застрахователния договор, те попълват формуляр по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
При смърт на застрахованото лице през срока на застрахователния договор, същият се прекратява, като се съблюдават следните варианти:
9.1. В случай, че са изплащани и/или предстоят да се изплащат обезщетения и/или суми и застрахователната премия е платена еднократно, на законните наследници не се връща премия.
9.2. В случай, че са изплащани и/или предстоят да се изплащат обезщетения и/или суми и дължимата премия по договора е разсрочена, от полагащото се на законните наследници застрахователното обезщетение се удържат неплатените вноски.
9.3. В случай, че не са изплащани и/или не предстоят да се изплащат обезщетения и/или суми и застрахователната премия е платена еднократно при сключването на договора, на законните наследници се връща част от премията, съответстваща на оставащия срок до края на договора, през който застрахователя не носи риска, намалена с калкулираните разноски на застрахователя.
9.4. В случай, че не са изплащани и/или не предстоят да се изплащат обезщетения и/или суми и застрахователната премия е разсрочена, оставащите вноски за периода до края на договора не се дължат.
Действието на застрахователния договор може да бъде прекратено едностранно от всяка една от страните без неустойки или други разноски с едномесечно писмено предизвестие, като събраната застрахователна премия не се връща.
За начален срок на предизвестието се приема денят, следващ получаването му от насрещната страна.
До изтичане на срока на предизвестието, страните по застрахователния договор носят всички права и задължения по него.
При предсрочно прекратени застрахователни договори, по които са изплатени и/или предстоят да се изплащат обезщетения и/или суми, неиздължената застрахователна премия се дължи.
При разсрочено плащане, ако се закъснее със заплащането на разсрочените вноски от застрахователната премия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати застрахователния договор не по-рано от 15 (петнадесет) дни от деня, в който ЗАСТРАХОВАНИЯТ е получил писмено уведомление за издължаване на застрахователната премия. Писменото уведомление се смята за връчено и договорът се прекратява автоматично ако в застрахователната полица ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ изрично е посочил, че застраховката ще се прекрати след изтичането на 15 (петнадесет) дневния срок от датата на падежа на разсрочената премия.
След изтичането на 15 (петнадесет) дневния срок съгласно писменото уведомление, застрахователния договор се счита за прекратен, като ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ задържа платените премии.
На ЗАСТРАХОВАНИЯ се предоставя правото при заплащане на дължимите вноски от застрахователната премия, застрахователният договор да се поднови от 00.00 часа на деня, следващ плащането.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не носи отговорност и не покрива предявени към него искове по събития, покрити по условията на договора, настъпили през времето на прекратяване на застрахователния договор.
В случай, че ЗАСТРАХОВАНИЯТ потърси медицинска помощ преди да е изтекъл 15 (петнадесет) дневния срок по т. 15 от настоящия раздел, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ носи отговорност за финансовото обезпечаване на ползваните от него здравни стоки и/или услуги.
Застрахователната сума е лимита на отговорност на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ към ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ по силата на застрахователния договор. Сумата по всяко застрахователно покритие зависи от избраната от ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ клауза.
Разходи над застрахователната сума, както и здравни услуги, включени в Раздел ІV на настоящите Общи условия, освен ако не е договорено друго, са за сметка на ЗАСТРАХОВАНИЯ.
Застрахователната премия е сумата, която ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ ЗАСТРАХОВАНИЯТ дължи по застрахователния договор на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Размерът на застрахователната премия зависи от тарифите на дружеството, вида на избраните покрития и клаузи и начина на плащане, както и броя на застрахованите лица.
При групови застраховки сключени за над 50 лица, в края на застрахователния период се извършва изравняване на застрахователната премия в зависимост от реалните изменения на персонала през срока на договора, като съобразно това изменение се връщат или досъбират премии.
Начинът на заплащането на застрахователната премия се определя със сключването на застрахователния договор в съответствие с тарифите на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Застрахователната премия може да се заплаща касово или безкасово, като при безкасовото плащане се зачита датата, на която сумата е постъпила по банковата сметка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Промяна в начина на плащане на застрахователната премия през времетраенето на застрахователния договор може да се извърши с анекс между страните по договора.
При възстановяване на разходи, за ползвани от ЗАСТРАХОВАНИЯ здравни стоки и/или услуги при изпълнители на медицинска помощ и доставчици, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма сключен договор, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ удържа от полагащото се застрахователно обезщетение всички свой вземания, в т.ч. и неплатените вноски при разсрочено плащане на застрахователната премия.
При наличие на разсрочено плащане на застрахователната премия и ползвани здравни стоки и/или услуги от ЗАСТРАХОВАНИЯ при изпълнители на медицинска помощ и доставчици, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключени договори, то разсрочените вноски се дължат от ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ ЗАСТРАХОВАНИЯ.
Застрахователните премии се облагат с данък съгласно Закона за данък върху застрахователните премии (обн., ДВ бр. 86 от 02.11.2010 г., в сила 01.01.2011 г.).
При сключването на застрахователния договор, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ, неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска и за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е поставил изрично и писмено въпроси във връзка с условията, при които да бъде сключена медицинската застраховка.
При избор на изпълнител на медицинска помощ в онлайн платформа,с който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключен договор за медицинско обслужване, ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва здравни услуги до размера на застрахователната сума и избраните покрития и клаузи без да заплаща на изпълнителя;
При избор на изпълнител на медицинска помощ за клинико лабораторни и клинико-инструментални изследвания, ЗАСТРАХОВАНИЯТ заплаща на лечебното заведение ползваните здравни стоки и/ или услуги.
3.1. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТимаправо
на възстановяване от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ на извършените от него разходи напълно или при договореното самоучастие като процент от реално платените средства за диагностика, след представяне на необходимите документи, доказващи цената на ползваните здравни стоки и/или услуги.
При настъпване на промяна в здравословното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, той е длъжен в 3 (три) дневен срок от настъпване на промяната да уведоми ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ лично или чрез упълномощено от него лице.
ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да не ползва здравни услуги неправомерно и злонамерено.
ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да осигури достъп и информация на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ относно възрастта и здравословното си състояние.
ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да заплаща редовно застрахователните си вноски в сроковете и при условията определени в застрахователния договор.
При промяна на адреса за кореспонденция ЗАСТРАХОВАНИЯТ се задължава след настъпване на промяната своевременно да информира ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да съобщава на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за всяка промяна на своето име, фирма или наименование, или адрес за кореспонденция, които са посочени в застрахователния договор или в други документи, предоставени на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. В случай, че той не изпълни това свое задължение или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, изпратено от него на адреса на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, последно обявен пред ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, се смята за връчено и получено от ЗАСТРАХОВАЩИЯ с всички предвидени в закона или в договора правни последици.
При групови застрахователни договори ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е длъжен да уведоми ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в рамките на 7 (седем) дни за настъпили промени, в групата, през периода на действие на застрахователния договор.
ЗАСТРАХОВАНОТО лице е длъжно при регистрация в онлайн платформата да попълни точно и коректно всички необходими за регистрация данни.
ЗАСТРАХОВАНИЯТимаправонавъзстановяване на извършените от него разходи за ползвани здравни услуги, покрити по застрахователния договор, в срок до 15 (петнадесет) работни дни след представянето на всички необходими документи, приведени в съответствие с изискванията на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен срещу предварително заплатена застрахователна премия от ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ да обезпечи финансово ползването на здравни услуги, съгласно договорените застрахователни покрития, клаузи и суми.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен при сключването на застрахователния договор да изготви досие на ЗАСТРАХОВАНИЯ и регистър на всички застраховани лица, в който да се съдържа информация за:
2.1. здравословното състояние на застрахования;
2.2. внесените застрахователни премии;
2.3. ползваните здравни услуги;
2.4. размера на разходите по застрахователни покрития.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма право да предоставя и разпространява информацията, свързана със сключените застрахователни договори, както и информацията, свързана с личните данни и здравословното състояние на застрахованите лица. Разкриването на такава информация може да стане само със съгласието на застрахованото лице, както и в случаите, изрично предвидени със закон.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен след сключването на застрахователния договор, да предостави на ЗАСТРАХОВАНИЯ достъп до онлайн платформа за телемедицина.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ покрива предписаните от лекаря, във връзка предоставена онлайн консултация медицински изследвания. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява направените разходи съгласно условията на застраховката и договорените лимити.
Информацията относно предоставени медицински консултации, назначени медицински изследвания се регистрира и съхранява в онлайн приложението. Въз основа на нея:
6.1. се изплащат хонорарите на лекарите директно от застрахователя;
6.2. се възстановяват разходите за медицински изследвания назначени от лекарите във връзка с предоставена консултация на застрахованото лице.
Отговорността на застрахователя, свързана с предоставяните от лекари консултации, започва с влизането в сила на застрахователния договор, а за назначените изследвания и препоръчани медицински изследвания, след изтичане на отлагателните периоди, ако има договорени такива.
При групови застрахователни договори, по които има промени, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е уведомен в срок, съгласно т.10 от Раздел IX той е длъжен писмено да отговори на ЗАСТРАХОВАЩИЯ в рамките на 7 (седем) дни, относно съгласието си (несъгласието си) за промените в застрахователния договор.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да проверява видът, обхватът и качеството на предоставените здравни услуги чрез свои доверени лекари.
В случай на подновяване на застрахователния договор, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да коригира застрахователната премия съобразно настъпилите промени във възрастта и здравословното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, отразени в здравната декларация.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен в срок до 15 (петнадесет) работни дни от представянето на всички доказателства да възстанови на застрахованото лице или на изпълнителите на медицинска помощ извършени от тях разходи или мотивирано да откаже плащането им.
При настъпването на застрахователно събитие, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да предяви застрахователна претенция за изплащане на обезщетение и/или сума в писмена форма: Уведомление – претенция, по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен с предявяване на претенцията да предостави пълни и точни данни за банковата сметка, по която да се извършват плащанията от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Заедно с Уведомлението – претенция, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да представи и следните документи:
2.1. платежни документи, доказващи вида и размера на извършените разходи. В документите се вписва стойността на всяка заплатена услуга и/или стока по отделно и общо;
2.2. копие на документ за лична сметка от банката;
2.3. за изследвания: медицински документ, съдържащ данни от прегледа, диагноза, изискваща направените изследвания и копие на резултатите от тях, фактура и фискален бон;
2.4. датата на фактурата и фискалния бон не трябва да предхожда датата на извършената здравна стока и/или услуга, като разходооправдателните документи следва да бъдат издадени в съответствие с действащото законодателство;
2.5. други документи поискани от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
Разходите по набавянето на необходимите документи не се възстановяват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и са за сметка на ЗАСТРАХОВАНИЯ.
ЗАСТРАХОВАНИЯТ лично поема разходите за здравни услуги извън обхвата на договореното и платено застрахователно покритие.
Претенция за възстановяване на разходи и приложените към нея документи не се връщат на застрахованото лице, дори плащането по претенцията да е изцяло или частично отказано. Връщане на документите е възможно само въз основа на изрично писмено искане от ЗАСТРАХОВАНИЯ до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ като в този случай оригиналните документи се предават на ЗАСТРАХОВАНИЯ с приемо – предавателен протокол, а към преписката се прилагат заверени копия на върнатите документи.
При направени разходи за клинико – инструментални и клинико – лабораторни изследвания, предписани от лекар специалист, застрахованото лице има право да иска възстановяване само в случаите когато същите са проведени не по-късно от 30 дни от датата на назначаването им, но само в срока на действие на договора.
Възстановяването на разходи за ползвани здравни услуги се извършва по посочената от ЗАСТРАХОВАНИЯ лична банкова сметка. Плащане от застраховател към ползвател на застрахователни услуги чрез застрахователен посредник или друго лице се допуска само въз основа на изрично писмено пълномощно с нотариална заверка на подписите за съответната застрахователна претенция или плащане, в което се съдържа изявление, че ползвателят на застрахователни услуги е уведомен, че има право да получи плащането лично. При възстановяване на разходи за ползвани здравни стоки и/или услуги на стойност до 20,00 лв., разходите за банков предвод са за сметка на застрахованото лице.
При уреждане на предявените претенции към ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ от изпълнител на медицинска помощ, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща ползваните от застрахованото лице здравни услуги на изпълнителя на медицинска помощ, в действителен размер в рамките на договорената застрахователна сума и в съответствие с избраните покрития и клаузи, по силата на сключеният с лицето застрахователен договор. В този случай, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не дължи възстановяване на разходите на ЗАСТРАХОВАНИЯ.
Всяко съобщение до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ трябва да бъде в писмена форма и отправено на адрес: гр. София, бул. „Симеоновско шосе“ № 67А.
Всички съобщения, които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ изпраща към ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ се адресират до посочения адрес за кореспонденция от тях или до адреса на управление на юридическите лица. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ се освобождава от по-нататъшна отговорност за неполучаването им.
В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен брокер обслужването на договора и размяната на кореспонденция се осъществява чрез него.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не може да бъде държан в отговорност в случаите, в които кореспонденцията не е предадена от застрахователния посредник на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, вследствие на което за последния са настъпили вреди и/или неблагоприятни последици.
За начало на сроковете, течащи съгласно настоящите условия се счита датата на пощенското клеймо.
Правата и задълженията по застрахователния договор се погасяват с изтичане на 5 (пет) годишна давност, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие.
Споровете между страните относно застрахователния договор, издаден по силата на тези условия, се решава по пътя на преговори, а в случай на непостигане на съгласие – в съответствие с действащото законодателство в Република България.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ е вписан като администратор на лични данни в регистъра поддържан от Комисия за защита на личните данни.
Събирането, обработката и съхранението на личните данни се осъществява от съответните служители на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, при спазване изискванията на Закона за защита на личните данни (ЗЗЛД).
Предоставената информация от застрахованите лица е поверителна и попада под защитата на ЗЗЛД и ще бъде използвана единствено за целите на здравното (медицинско) застраховане – оценка на риска, сключването, поддържането на застрахователния договор и обработката на плащанията по него.
Предоставената от застрахованите лица лична информация представлява застрахователна тайна и може да бъде предоставяна на други лица само в изрично определените от закона случаи.
Всяко лице предоставило личните си данни има право на достъп до тях, както и да иска коригирането им по реда и условията на ЗЗЛД.
Съгласно тези условия смисълът на някои от понятията, е както следва:
ЗАСТРАХОВАТЕЛ – товае„Животозастрахователен институт” АД.
ЗАСТРАХОВАЩ – физическо или юридическо лице, което е страна по застрахователния договор. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ може при условията на застрахователния договор да е и застрахован или трето ползващо се лице.
ЗАСТРАХОВАН – е физическото лице, което ползва застрахователното покритие по сключения застрахователен договор.
ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ПОКРИТИЕ – регламентирани по вид и обхват здравни услуги, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ поема задължение да възстанови разходи (изцяло или частично), при реда и условията на настоящите условия, приложенията и застрахователния договор.
КЛАУЗА ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР – разновидност на застрахователното покритие, включваща определен набор от здравни стоки и/ или услуги.
ПОЛЗВАЩО ЛИЦЕ – лицето/лицата, вписани в застрахователния договор като получатели на застрахователните плащания при реализиране на покрит по договора застрахователен риск. То се посочва от застрахования по полицата и при определени условия може да е едно и също със застраховащия и застрахования.
ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН РИСК – обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на застраховащия, застрахования или третото ползващо се лице.
ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ – настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие.
ТАРИФИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПОКРИТИЯ И ДОГОВОРИ – изготвят се от застрахователното дружество и представляват размер на застрахователната премия за едно или няколко застрахователно/и покритие/я, дефинирани според вида им, броя на застрахованите лица, възрастта и здравословното им състояние.
АНЕКС – извънредна част от застрахователния договор, съдържаща промени и допълнения към него.
ИЗПЪЛНИТЕЛ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – Лечебно заведение за извънболнична или болнична помощ и правоспособни лекари, регистрирани по реда на Закона за лечебните заведения, отговарящи на всички изисквания и имащи право да извършват и оказват здравни услуги.
ОБХВАТ НА ЗДРАВНИТЕ УСЛУГИ – видовете здравни услуги (диагностични, лечебни, рехабилитационни и др.) предоставени на застрахованите лица, които съобразно избраната клауза по застрахователния договор изцяло или частично се заплащат от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
ЗАБОЛЯВАНЕ – съвкупността от клинични прояви, представляващи болестни състояния, които са диагностицирани в лицензирано здравно заведение съгласно Закон за лечебните заведения и Закон за здравето и регистрирани в официален медицински документ въз основа на анамнеза, клиничен преглед и резултати от лабораторни или параклинични изследвания. „Болест” е нарушение на нормалното взаимодействие на ЗАСТРАХОВАНИЯ с външната среда, при което възникват структурно- функционални или функционални промени в организма му.
ХРОНИЧНО ЗАБОЛЯВАНЕ – заболяване на отделен орган или система от органи, започващо остро или с протрахирани оплаквания, които се проявяват през различни по продължителност интервали с повтарящи се симптоми за период, по- дълъг от една година.
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД – преглед от лекар с призната медицинска специалност, както и използването на всякакви технически средства и разчитане на резултатите от тях за поставянето на конкретна диагноза.
МЕДИЦИНСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ – медико–диагностични и медико-технически методи за установяване на отклонения от нормалните физиологични показатели на организма, отразени в съответни документи, с посочени стойности и заключения от изследването.
ТЕЖКИ ЗАБОЛЯВАНИЯ – група болести, обособени от признаците на тяхната етиология, патогенеза, клинично протичане, с голяма тежест на болестния процес и значителен леталитет. Тежките заболявания водят до увреждане на цялостния здравен статус на организма, снижават в различна степен неговата адаптивност и работоспособност, дори и когато са лекувани с радикални методи на лечение.
17.1. По настоящите общи условия, за тежки заболявания се приемат: остър миокарден инфаркт; мозъчен инсулт; коронарно – артериални операции; рак; пневмоторакс; облитериращ ендартериит; тромбо – емболична болест; язвена перфорация, чернодробен ехинокок; менингити; множествена склероза; миастения; волвулус и странгулации на коремни органи или образувания, обтурации.
ТЕЛЕМЕДИЦИНА – медицински консултации, предоставени от правоспособен лекар и назначени от него изследвания, чрез онлайн платформа, във връзка със злополука, заболяване или симптоми на заболяване.
НЕОТЛОЖНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – медицинска дейност за оказване на срочна медицинска помощ на болни и пострадали лица, чийто живот не е пряко застрашен, но които се нуждаят от медицинска помощ в кратък срок, за да бъде предотвратено по-нататъшно развитие и усложняване на заболяването.
СПЕШНА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ – медицинска дейност, включваща всички медицински дейности, насочени към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения и поддържане виталните функции на организма.
САМОУЧАСТИЕ – договорено задължение на ЗАСТРАХОВАНИЯ в случай на настъпване на застрахователно събитие да участва в покриването на определена част от обезщетението.
Настоящите Общи условия по застраховка „Телемедицина” са приети на заседание на Съвета на директорите на „Животозастрахователен институт“ АД с протокол от 18.12.2020 г.
Имате въпроси? Обадете ни се, за да ви помогнем.
Винаги на ваше разположение
„Животозастрахователен институт“ АД
© Всички права запазени 2024
