1. „Животозастрахователен институт” АД, наричано за краткост „Застраховател”, със седалище и адрес на управление: Република България, гр. София, бул. „Черни връх” № 51Д, ЕИК 175010739, застрахова, по силата на настоящите Общи условия, с договор за Рискова застраховка „Живот” живота, здравето и телесната цялост на физически лица срещу платена застрахователна премия.
2. (1) Застрахователният договор се сключва в български лева или евро.
(2) Задълженията на Застраховащия и Застрахователя се отчитат като дължими и се плащат в лева по фиксинга на БНБ.
3. Застрахователното покритие за риска смърт и трайна загуба на работоспособност е валидна за цял свят, а за останалите рискове – за територията на Република България, освен ако не е договорено друго.
4. По тази застраховка се покриват рискове, настъпили в периода на застрахователното покритие:
(1) Смърт, причинена от злополука или заболяване, настъпила през периода на застрахователното покритие;
(2) Рискове, включени в допълнителни застраховки, сключени като допълнение към застрахователния договор:
а) трайна загуба на работоспособност (застраховка срещу инвалидност), причинена от злополука или заболяване, настъпили през периода на застрахователното покритие;
б) смърт, причинена от злополука, настъпила през периода на застрахователното покритие;
в) временна загуба на работоспособност, причинена от злополука или заболяване, настъпила през периода на застрахователното покритие.
(3) Покритието по рисковете, включени като допълнителни застрахователни покрития към основното покритие по договора, се прекратява автоматично при навършване на 65 години от Застрахования.
(4) Застрахователното покритие по рисковете е в сила, ако застрахователната премия (годишна или разсрочена вноска) е редовно платена.
5. Застрахователят се освобождава от задълженията си по застрахователния договор и не дължи застрахователно обезщетение или сума по всички рискове описани в Раздел II, т. 4, когато са налице следните обстоятелства:
(1) Умишлени действия на Застрахования с цел самонараняване и причиняване на неработоспособност, преднамерено излагане на опасност (освен при опит за спасяване на човешки живот), както и непредпазливост на застрахованото лице, причинила увреждане на здравето му или собствената му смърт;
(2) Нараняването, увреждането на телесната цялост, загубата на работоспособността или смъртта са в резултат на извършване от застрахованото лице на престъпление от всякакъв характер, както и при всяко задържане на застрахования от органите на властта;
(3) Смъртта на застрахованото лице е настъпила вследствие на изпълнение на смъртно наказание, наложено с влязла в сила присъда;
(4) Нараняването, увреждането на телесната цялост, загубата на работоспособността или смъртта на застрахованото лице са настъпили при война, военни действия или вследствие на терористичен акт;
(5) При извършването на самоубийство или опит за самоубийство при следните условия:
а) Застрахователят няма да извърши плащане, когато, преди да са изтекли три години от сключването на договора, застрахованото лице съзнателно причини собствената си смърт или направи опит за самоубийство, в резултат на което е причинено нараняването, увреждането на телесната цялост или загубата на неговата работоспособност;
б) предходното изречение не се прилага, когато самоубийството, съответно опитът за самоубийство, е извършено в състояние на неспособност от страна на застрахованото лице да разбира свойството и значението на постъпките си, както и да ги ръководи;
(6) Участие в гражданско неподчинение, размирици, бунтове, демонстрации, саботаж, опити за убийство, терористични актове, стачки, локаути и други;
(7) Упражняване на работа, забранена от Кодекса на труда или която е в нарушение на нормативните уредби за здравословни и безопасни условия на труд, или при упражняване на професия, различна от трудовия договор;
(8) Реализираното застрахователно събитие е в резултат на съзнателно неточно обявено или премълчано обстоятелство, оказало въздействие за настъпване на събитието;
(9) Реализираното застрахователно събитие е в резултат от употреба на алкохол (независимо от количеството), алкохолни отравяния, заболявания причинени преимуществено от употребата на алкохол и/или с доказан етиличен произход, злоупотреба с лекарства за лечение на алкохолна зависимост;
(10) Реализираното застрахователно събитие е в резултат от употреба на наркотици, прекурсори, други опиати, стимуланти и допингиращи вещества, както и на заболявания, произтичащи от употребата им и/или зависимостта от тях, злоупотреба с лекарствени вещества и медикаменти;
(11) Лицето практикува рискови спортни занимания и хобита – алпинизъм; скално катерене; пещерно дело; въздушни спортове (парашутизъм, делтапланеризъм, летене с крило и др.); упражняване на зимни спортове, извън регламентираните за целта места; водомоторни и подводни спортове; конен и ловен спорт; автомобилизъм и мотоциклетизъм; каскадьорство; демонстрации или изпитания на автомобили, мотоциклети, моторни лодки, самолети; участие в какъвто и да било спорт като професионален състезател;
(12) Участие на Застрахования като шофьор, резервен шофьор или пътник на моторно превозно средство при тестови изпитания; при участие в състезания и/или подготовка за състезания със сухопътни превозни средства, въздухоплавателни или моторни мореплавателни средства;
(13) Управление или возене на мотор или моторен скутер над 125 куб. см, както и на всякакви моторни превозни средства извън пътната мрежа;
(14) Уврежданията са настъпили при управление на моторно превозно средство без документ за правоспособност за съответната категория, както и при упражняване на дейност, за която застрахованото лице няма необходимия разрешителен документ;
(15) Управление на самолет по редовни и чартърни полети, извън служебни задължения и други подобни на тях, освен ако е договорено друго срещу заплащането на допълнителна застрахователна премия;
(16) Участие на застрахованото лице като пътник или член на екипаж на летателен апарат, непозволен за гражданско въздухоплаване или пътник във военен самолет, приспособен за превоз на пътници и/или летящ по необявен маршрут; участие на застрахованото лице като член на екипаж на летателен апарат, ползван за селскостопански/сезонни цели;
(17) Застрахованото лице извършва пътувания в политически нестабилни райони, престоява в зони със сурови метеорологични условия, участва в експедиции с други и научни цели;
(18) Ползване на обществен, пътен, железопътен, въздушен и воден транспорт без наличието на редовен превозен документ;
(19) Бременност (нормална или патологична), раждане и аборт, изкуствено оплождане, лечение на стерилитет, както и състояния, обусловени от тях или произтичащо от това медицинско или оперативно лечение, с изключение на случаите, когато в резултат на претърпяна злополука е настъпило усложнение на бременността или е предизвикано преждевременно раждане или аборт;
(20) Прилагане на лечебни и/или козметични мерки (инжекции, операции, облъчвания и др.), които не са наложени от злополука или не са във връзка с диагностицирано общо заболяване;
(21) Пластични операции, козметични медицински услуги и последиците от тях;
(22) Заболявания от венерически болести, HIV/СПИН, всякакви свързани опортюнистични болести или други болести предавани по кръвен и/или полов път, освен в случаите, когато същите са причинени от медицински манипулации;
(23) Заболявания, регистрирани за първи път преди началото на застрахователното покритие или лекувани през последните два месеца преди сключването му, и последици от злополуки, настъпили извън срока на застрахователното покритие, освен ако не са упоменати изрично в конкретния договор;
(24) Всякакви вродени заболявания и увреждания, както и каквито и да е свързани и произтичащи от тях усложнения;
(25) Злополуки и последици от злополуки, настъпили извън срока на застрахователното покритие или преди сключване на договора;
(26) Нервни или психични заболявания, независимо от диагнозата и тежестта, психиатрични и еуфорични състояния, депресия от всякакъв вид или душевна болест и последиците от тях; епилепсия вкл. епилептични припадъци, припадъци, причинени от други съществуващи заболявания, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане;
(27) Проведено по волята на застрахования лечение, без обективна медицинска необходимост /самолечение/, неспазен предписан режим на лечение, хранително-диетичен режим (ХДР) и/или режим (схема) на рехабилитация;
(28) Диабет (инсулинозависим тип), инфекциозни (заразни) заболявания, алергии, освен ако не е договорено друго;
(29) Провеждано стоматологично лечение, освен в случаите на трайна загуба на работоспособност, настъпила в резултат на застрахователна злополука;
(30) Настъпили застрахователни събития вследствие на катастрофични рискове, като: земетресения, вулканични изригвания, наводнения и други подобни природни бедствия, признати за катастрофични рискове, епидемии и пандемии, признати за такива от съответните местни или световни органи/организации;
(31) Слънчев, топлинен удар или измръзване, проникваща радиация или радиоактивно замърсяване, радиоактивни и/или токсични аварии, отравяния и замърсявания, йонизираща радиация, атомни и ядрени експлозии и аварии, екологично замърсяване;
(32) Вродени аномалии и последиците от тях;
(33) Участие на застрахованото лице в дейности или мероприятия с експериментална, клинично-изследователска цел;
(34) Настъпилото застрахователно събитие е вследствие на употреба на хранителни добавки, медицинска козметика и/или медицински консумативи (игли, катетри) и други, без връзка с основното лечение, както и лекарствени средства, които не са регистрирани от Изпълнителна агенция по лекарствата.
6. Застрахователят не обезщетява медицинска помощ, включена в обхвата на държавното медицинско обслужване, финансирано от бюджета, което гражданите на Р. България ползват по право: спешна медицинска помощ, детско и майчинско здравеопазване, трансплантация на органи, хемодиализа, скрининг и лечение на онкологични заболявания, неврохирургични и кардиологични операции с особена висока сложност, различни имунизации и други дейности, които се осъществяват в изпълнение на национални и международни здравни програми;
7. При настъпване на застрахователно събитие, по всички посочени изключени рискове в т. 5, внесените премии не подлежат на връщане.
8. Застрахователят и Застраховащият могат да се договорят в конкретен застрахователен договор да се изключат и други рискове, като се намали премията или да се включат някои от изключените рискове, като премията се увеличи и постигнатите договорености се запишат в условията на застрахователния договор.
9. Рисковите застраховки „Живот”, предлагани по смисъла на тези Общи условия, могат да бъдат:
(1) Индивидуални рискови застраховки „Живот” – това са онези застраховки, по които застрахованото лице е физическо лице, чиито живот, здраве или телесна цялост е предмет на застрахователния договор. Застрахованото лице може да е различно от Застраховащия, който може да е физическо или юридическо лице.
(2) Групови рискови застраховки „Живот”:
а) групови рискови застраховки „Живот” са онези застраховки, по които са застраховани две или повече лица, включени в поименен списък по определени критерии;
б) когато работодател сключва за своя сметка застраховка на свои работници и/или служители в тяхна полза или в полза на техните наследници, съгласието на работниците и служителите за сключването, изменението и прекратяването на застраховката не се изисква;
в) по решение на Застрахователя, може да не се приложи индивидуална оценка на риска, само и единствено при групови застрахователни договори.
10. Страните по застрахователното правоотношение съгласно настоящите общи условия са:
(1) Застраховател – „Животозастархователен институт” АД;
(2) Застрахован/Застраховано лице – физическо лице, чийто живот, здраве или телесна цялост е предмет на договора;
(3) Застраховащ – физическо или юридическо лице, като може да е едно и също лице със Застрахования, само когато застраховащия е физическо лице;
11. Права и задължения на Застрахования/Застраховащия:
(1) Застрахован/Застраховано лице: да получи застрахователната сума и/или обезщетения, съобразно поетите за покритие от Застрахователя рискове, в случаите, че са ползващи се по договора лица;
(2) Застраховащият: да промени застрахователната сума и начина на плащане на застрахователната премия;
(3) Застраховащият: да промени посоченото в полицата ползващо се лице преди настъпване на покрит риск – смърт;
(4) Застраховащият: да прекрати предсрочно застрахователния договор;
(5) Застраховащият: да заплаща застрахователната премия/вноски по реда и в сроковете определени в застрахователния договор;
(6) Застрахованият: при настъпване на застрахователно събитие, лично или чрез упълномощен или законен представител да уведоми Застрахователя в срок до 7 (седем) работни дни от настъпването или узнаването за настъпването на събитието и да удостовери настъпването му в писмена форма;
(7) Застраховащият е длъжен да съобщава на Застрахователя за всяка промяна на своето име, фирма или наименование, или адрес за кореспонденция, които са посочени в застрахователния договор или в други документи, предоставени на Застрахователя. В случай че той не изпълни това свое задължение или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от страна на Застрахователя, изпратено от него на адреса на Застраховащия, последно обявен пред Застрахователя, се смята за връчено и получено от Застраховащия с всички предвидени в закона и договора правни последици;
(8) По време на действието на застрахователния договор Застрахованият/Застраховащият е длъжен да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора Застрахователят писмено е поставил въпрос и които имат отношение към застрахователния риск и неговото развитие във времето. Обявяването на обстоятелствата трябва да се извърши незабавно, от датата на узнаването им.
12. Права и задължения на Застрахователя:
(1) Застрахователят може да откаже сключване на застраховката, за което се изпраща писмо на кандидата за застраховане, а предложението и съпътствуващи го документи остават при Застрахователя;
(2) Застрахователят издава дубликат на валидна полица в срок до 7 (седем) дни от писменото уведомление за изгубването или унищожаването ѝ;
(3) Застрахователят има право да изисква финансова, медицинска и друга информация от Застрахования/Застраховащия за целите на изготвянето на преддоговорната информация, формирането на застрахователната премия, сключването на застрахователния договор, разглеждането на застрахователни претенции и изплащането на застрахователни суми/обезщетения по договора.
13. (1) Обект на застраховане по смисъла на тези Общи условия са физически и психически здрави, дееспособни лица, български и чуждестранни граждани, с постоянно местожителство в Република България, на възраст от 18 до 65 години към датата на застраховането, освен ако не е договорено друго.
(2) Не подлежат на застраховане лица с намалена работоспособност (инвалидност) 50% и над 50%, психично болни лица.
(3) Възрастта на Застрахования се определя в цели години към началната дата на застраховката. При изчисляването на възрастта на Застрахования за тарифна възраст се взема възрастта към която Застрахования е по-близо, като ако разликата е под 6 (шест) месеца се взема по-малката възраст и респективно ако разликата е над 6 (шест) месеца се взема по-голямата.
(4) Към датата на изтичане на срока на договора възрастта на Застрахования не може да надвишава 70 години по основни покрития.
14. (1) Не се приемат за застраховане лица, които не са попълнили или са отказали да попълнят документите имащи отношение към финансова, медицинска и друга информация изискана от Застрахователя, служещи за целите на изготвянето на преддоговорната информация, оценката на застрахователния риск и сключването на застрахователния договор.
(2) Не се приемат за застраховане политически изявени личности и лица попадащи в различни ограничителни списъци.
15. (1) За да бъде приет за застраховане кандидата, Застрахователят извършва оценка на застрахователния риск на базата на предоставени документи, съдържащи информация, имаща отношение към естеството и развитието на риска.
(2) Застрахователят писмено информира кандидата за застраховане за резултата от извършената оценка на застрахователния риск и решението си за застраховане, отлагане сключването на договора за даден период или отказ от сключване.
(3) Групови застрахователни договори се сключват с предоставен от Застраховащия поименен списък на застрахованите или по средносписъчен състав до определен от Застрахователя лимит. Застрахователят може да извърши индивидуална оценка на риска на кандидатите за застраховане по негова преценка. В случай че Застрахователят не извърши индивидуална оценка на риска, като рисково определящ фактор се взема единствено възрастовото ограничение от настоящите общи условия.
16. Срокът на застрахователния договор е от 1 до 30 години, като срокът се определя така, че при изтичането му възрастта на застрахованите лица да не надвишава определената за съответната тарифа пределна възраст, освен ако не е договорено друго.
17. (1) Период на застрахователното покритие е периодът, в който Застрахователят носи риска по застраховката.
(2) Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в дни, седмици, месеци или години и чрез изрично определяне на начален и краен момент, посочен в полицата.
(3) Началото на застрахователния договор е най-рано в 00.00 часа на деня следващ деня, в който застрахователната премия – еднократно платима или разсрочена, е постъпила по банкова сметка / каса на Застрахователя.
(4) Застрахователното покритие влиза в сила не по-рано от 00.00 часа на датата, посочена за начало в застрахователния договор и при условие, че застрахователната премия (или първата разсрочена вноска) е платена в уговорения срок. Застрахователното покритие изтича в 24.00 часа на датата посочена за край на застрахователния договор.
18. Застрахователен период e периодът, за който е определена застрахователна премия и който е 1 (една) година.
19. (1) При групови договори, застрахователното покритие за новоназначените служители, влиза в сила от деня на тяхното назначаване на работа и при условие, че е заплатена дължимата премия за тях, освен ако не е договорено друго;
(2) За напусналите групата лица, застрахователното покритие се прекратява в 00.00 часа на деня, следващ напускането;
(3) За лицата, които са в отпуск по болест, бременност, раждане и отглеждане на дете към момента на сключване на застрахователния договор, застрахователното покритие започва от 00.00 часа на деня, в който са се върнали на работа, освен ако не е договорено друго;
20. Сключване на застрахователния договор и предложение за застраховане:
(1) Застрахователният договор се сключва въз основа на предложение за застраховане, подписано от Застраховащия;
(2) Неразделна част от документите, необходими за предварителната оценка на риска и сключването на договора, е здравна декларация попълнена лично от лицето – кандидат да бъде застраховане;
(3) Предложението и здравната декларация се изготвят в писмена форма, по утвърден от Застрахователя образец;
21. Общите условия, предложението, здравната декларация, полицата, добавъците (анексите), специалните условия са неразделна част от застрахователния договор. При групови договори, по преценка на Застрахователя, индивидуални здравни декларации може да не се попълват и тогава те не са част от застрахователния договор.
22. Съзнателно неточно обявяване или премълчаване на информация:
(1) Ако Застраховащият/Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователя не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, то последния може да го прекрати в едномесечен срок от узнаването на това обстоятелство;
(2) В случая по предходната алинея, Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането ѝ за периода до прекратяването на договора. Ако премията е платена еднократно, Застрахователят връща на Застраховащия остатъка от премията, отнесен към оставащия срок на договора, намалена с административните разходи;
(3) Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяната в двуседмичен срок от получаването му, договора се прекратява с последиците по предходната алинея;
(4) Когато настъпи застрахователно събитие, Застрахователят може да откаже изцяло или частично плащане на застрахователното обезщетение само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато същото обстоятелство е оказало въздействие само за увеличаване размера на последиците от реализирането на рисковото събитие, Застрахователят не отказва плащането, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск;
(5) Предходните алинеи, от ал. 1 до ал. 4, се прилагат и ако Застраховащият е сключил договора чрез пълномощник, или за сметка на трето лице и укритото обстоятелство e било известно на Застрахования или на пълномощника му, съответно на третото лице;
23. Несъзнателно неточно обявяване или премълчаване на информация:
(1) Ако при сключването на застрахователния договор обстоятелство, имащо съществено значение за носене на поетия застрахователен риск, за което Застрахователят е поставил писмен въпрос, не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора;
(2) При неприемане на предложението по предходното изречение в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора едностранно, за което писмено уведомява другата страна;
(3) При прекратяване на застрахователния договор, Застрахователят възстановява частта от платената премия, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор;
(4) При настъпване на застрахователно събитие, преди изменение или прекратяване на застрахователния договор, Застрахователя не може да откаже плащане на застрахователно обезщетение или сума, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск;
24. При наличие на противоречие между Общите условия и условията на застрахователния договор, валидни са условията записани в условията на застрахователния договор.
25. (1) Застрахователният договор се прекратява с изтичането на срока, за който е сключен;
(2) Застрахователният договор може да се прекрати и на основания, предвидени в него, когато те не противоречат на правилата на добрите нрави и интересите на ползвателите на застрахователни услуги не се засягат необосновано;
(3) Финансовите отношения между страните по договора се уреждат към датата на прекратяването му, освен ако страните не договорят друго;
(4) а) Срочният застрахователен договор може да бъде прекратен без неустойки или други разноски от всяка от страните с предизвестие, отправено до другата страна;
б) Срокът за предизвестието по горното изречение е 1 (един) месец;
(5) При настъпване на смърт на Застраховащия и отказ от страна на Застрахования да продължи поддържането на договора същият се прекратява след изрично писмено волеизявление на Застрахования до Застрахователя в едномесечен срок от настъпването на събитието;
(6) При индивидуален застрахователен договор, същият се прекратява и при настъпване смъртта на Застрахования.
26. Застрахователната сума е договорената между страните и посочена в застрахователния договор парична сума, представляваща горна граница на отговорност на Застрахователя към Застрахования, третото ползващо се лице или третото увредено лице.
27. (1) Застрахователните премии се определят съгласно тарифа на Застрахователя;
(2) Премиите се заплащат еднократно или разсрочено – годишни, шестмесечни, тримесечни, месечни вноски;
28. (1) В случаите на разсрочено плащане, вноските от застрахователната премия се плащат в срока, уговорен в застрахователния договор;
(2) При неплащането на разсрочена премия, Застрахователят има право да прекрати договора;
(3) Застрахователят може да упражни правото си по предходната алинея след изтичането на 15 дни от датата, на която Застраховащия е получил писмено уведомление от страна на Застрахователя;
(4) Писменото уведомление се смята за връчено и застрахователният договор се прекратява автоматично при изрично посочване в застрахователния договор, че Застрахователят ще упражни правото си да прекрати застраховката с изтичане на 15-дневен срок от датата на падежа на разсрочената вноска. В този случай допълнително писмено изявление от страна на Застрахователя не е необходимо;
(5) При предсрочно прекратяване на индивидуална застраховка, Застрахователят връща неизразходваната част от застрахователната премия, само ако e платена годишна премия и няма изплатени и предявени щети. В този случай премията се изчислява пропорционално за неизтеклия период от срока на застраховката, като внесената премия се намалява с аквизационните и административно-стопанските разходи по нея;
(6) При предсрочно прекратяване на групова застраховка, Застрахователят връща неизразходваната част от застрахователната премия, само ако е платена годишна премия. В този случай премията се изчислява пропорционално за неизтеклия период от срока на застраховката, като внесената премия се намалява с аквизационните и административно-стопанските разходи по нея;
(7) Ако през периода на действие на договора застрахователният риск значително се увеличи Застрахователят има право, на основание чл. 367, ал. 2 от Кодекса за застраховането да поиска преразглеждане на премията.
29. (1) Смърт вследствие злополука или заболяване
29.1.1. В случай на смърт на Застрахования, вследствие на злополука или заболяване, се изплаща определената в застрахователния договор сума;
29.1.2. При смърт на Застрахования в срока на договора, вследствие на злополука, се изплаща договорената застрахователна сума, ако смъртта е настъпила до една година от датата на злополуката и е в причинна връзка със същата, настъпила през срока на застраховката;
29.1.3. При смърт вследствие на заболяване се изплаща договорената застрахователна сума, ако смъртта е настъпила в срока на застраховката;
29.1.4. Ако смъртта е настъпила в резултат на същото застрахователно събитие, за което Застрахованият е получил суми за трайна загуба на работоспособност и/или временна загуба на работоспособност, се изплаща разликата между договорената застрахователна сума и изплатените суми;
29.1.5. Общата сума от застрахователните плащания за смърт, трайна загуба на работоспособност и временна загуба на работоспособност за едно и също застрахователно събитие не може да надвишава застрахователната сума за риска смърт;
29.1.6. Застрахователната сума при смърт може да бъде изплатена еднократно или разсрочено в размер и за период, договорен с ползващото се лице;
(2). Трайна загуба на работоспособност, вследствие на злополука или заболяване
29.2.1. По смисъла на тези условия: Трайна загуба на работоспособност е дефинитивно намалената в определен процент или напълно загубена, без възможност за пълно или частично възстановяване, способност за извършване на дейност, с цел получаване на доход или печалба, в резултат на засягане функцията на отделен орган или система, или на целия организъм;
29.2.2. Рискът трайна загуба на работоспособност вследствие на злополука, се сключва заедно с основния риск смърт. Рискът трайна загуба на работоспособност вследствие на заболяване, може да се сключва заедно с основния риск смърт и при специално договаряне;
29.2.3. В конкретни застрахователни договори, Застрахователят може да договори застрахователно плащане само над определен процент трайно намалена или загубена работоспособност;
29.2.4. Изплащане на обезщетение за трайна загуба на работоспособност вследствие на злополука или заболяване, се извършва в случаите, когато злополуката или заболяването са регистрирани за първи път в срока на застраховката;
29.2.5. Изплащане на обезщетение за трайна загуба на работоспособност се извършва в случаите, когато застрахованото лице бъде освидетелствано за първи път в срока на Застраховката при заболяване или до една година от събитието при злополука;
29.2.6. На Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента на загубената работоспособност, установен с ЕР (Експертно решение) на ТЕЛК/НЕЛК или фиксирана сума, посочена в конкретния договор. Решенията на ТЕЛК/НЕЛК са окончателни;
29.2.7. Ако в резултат на злополука, настъпила през срока на застраховката са увредени части на тялото или органи, които и преди това са били осакатени, недоразвити или функционално негодни и Застрахователят е приел за застраховане увреденото лице, се определя съответно редуциран процент трайна загуба на работоспособност;
29.2.8. Ако вследствие на застрахователно събитие, Застрахованият е получил суми за временна неработоспособност и впоследствие в резултат на същото събитие придобие трайна загуба на работоспособност, се изплаща разликата до дължимата сума за трайна загуба на работоспособност;
29.2.9. Застрахователното обезщетение за трайна загуба на работоспособност може да бъде изплатено еднократно или разсрочено в размер и за период, договорени със застрахованото лице;
29.2.10. Специфични изключения – не се покрива трайна загуба на работоспособност, в случаите когато:
29.2.10.1. Застрахованите лица са диспансеризирани болни с декомпенсирано протичане на заболяване – с трайни патологични изменения на функциите на организма, водещи до постоянна неработоспособност, нуждаещи се от непрекъснато лечение и рехабилитация;
29.2.10.2. Застрахованите лица са диагностицирани с хронични или повтарящи се във времето заболявания, водещи до постоянна или временна неработоспособност, независимо от датата на тяхното диагностициране;
29.2.10.3. Определеният процент на трайна загуба на работоспособност е в резултат на преосвидетелстване на застрахованото лице;
29.2.10.4. Датата на решението на съответния компетентен орган, натоварен с определянето на процента намалена работоспособност при заболяване е извън срока на застрахователното покритие;
29.2.10.5. Когато е в резултат на злополука или заболяване, регистрирани за първи път преди началото на срока на договора;
29.2.10.6. Когато ЕР на ТЕЛК/НЕЛК при заболяване е извън срока на застрахователния договор.
(3). Временна загуба на работоспособност, вследствие на злополука или заболяване
29.3.1. По смисъла на тези условия: Временна загуба на работоспособност е невъзможност за извършване на трудова дейност вследствие злополука и/или заболяване за определен период от време, през който Застрахованият реално ползва отпуск по болест.
29.3.2. Застрахователно плащане:
29.3.3. При временна загуба на работоспособност вследствие на злополука или заболяване, на Застрахования се изплаща процент от застрахователната сума или предварително договорено сума, в зависимост от продължителността на временната неработоспособност съгласно застрахователния договор.
29.3.4. Обезщетение за временна загуба на работоспособност, вследствие на заболяване, се изплаща един път в застрахователната година, за всяко застраховано лице.
29.3.5. Обезщетение за временна загуба на работоспособност, вследствие на злополука, се изплаща само в случаите, когато неработоспособността е настъпила за първи път до един месец и за втори път – до три месеца от датата на злополуката.
29.3.6. Обезщетение се изплаща, ако дните за временна неработоспособност са реално ползвани.
29.3.7. Обезщетение се изплаща в случай, че първичният болничен лист е с дата на издаване след началото на застрахователното покритие. Останалите трябва да са продължения, с една и съща диагноза или с различна, но в причинна връзка с първичната. Болничните листове трябва да се без прекъсване.
29.3.8. Специфични изключения – не се изплаща обезщетение за временна загуба на работоспособност, в случаите на:
29.3.8.1. Хронични, повтарящи се заболявания, независимо от датата на тяхното диагностициране, диабет и последиците от него, освен ако не е договорено друго в конкретния договор;
29.3.8.2. Ингвинални и коремни хернии, дискови хернии, радикулит и отлепване на ретината и подобни на тях заболявания с МКБ 10: от К40 до К46 включително, от М50 до М54 включително, от G50 до G59 включително, H33, H43 до H45 включително, освен ако не е договорено друго в конкретния договор;
29.3.8.3. Провеждана физиотерапия и рехабилитация, освен ако не е договорено друго в конкретния договор;
29.3.8.4. Лечение в профилакториуми, санаториуми, минерални бани и други, които не са регистрирани по Закона за лечебните заведения;
29.3.8.5. Лечение в специализирани болници и отделения за долекуване, за рехабилитация и физиотерапия, освен ако същото не е непосредствено предхождано от лечение в отделение (клиника), провеждащо първична терапия на съответното заболяване/злополука.
30. За да предяви претенция за плащане, Застрахованият, неговите наследници или ползващо се лице/лица, трябва да представят на Застрахователя следните документи:
30.1. За всички застрахователни плащания: Уведомление-претенция, а за групови застраховки, сключени по средносписъчен състав и служебна бележка, че Застрахованият е в трудовоправни отношения със Застраховащия към момента на застрахователното събитие;
31. Освен документите по т. 30.1, за всяко застрахователно плащане се представят и документите, описани по-долу, в зависимост от вида на събитието:
31.1. При смърт на Застрахования вследствие на злополука или заболяване:
31.1.1. съобщение за смърт;
31.1.2. препис извлечение от акт за смърт;
31.1.3. в случай че смъртта е настъпила в болнично заведение, копия на епикризи и други документи, удостоверяващи събитието;
31.1.4. в случай че е правена аутопсия – копие на аутопсионния протокол / съдебно-медицинска експертиза на труп;
31.1.5. удостоверение за наследници в оригинал или нотариално заверено копие (в случай, че не е посочено ползващо се лице/ лица в договора);
31.1.6. при злополука в зависимост от характера й се представят и:
31.1.6.1. при битова злополука – ползващото се лице или законен наследник, попълва Уведомление-претенция по образец на Застрахователя, в частта: „Застрахователното събитие настъпи при следните обстоятелства”;
31.1.6.2. при трудова злополука се представя копие на декларация за трудова злополука, в съответствие с чл. 57 от КСО и разпореждане на НОИ, в съответствие с чл. 60 от КСО;
31.1.6.3. при ПТП – копие на протокола за ПТП, заедно с документ, съдържащ информация от извършена химическа експертиза на взета кръвна проба за определяне наличие/отсъствие на етилов алкохол или други упойващи/наркотични вещества, в случай, че Застрахованият е бил шофьор;
31.1.6.4. ако във връзка с настъпилото събитие има заведено следствено дело или полицейско дознание, се представя и официален документ от компетентните органи, удостоверяващ резултата от следственото дело (прокурорско постановление и пр.);
31.1.6.5. други документи, удостоверяващи злополуката, ако има издадени такива;
31.1.7. ако в договора не е посочено конкретно ползващо се лице, се представя и оригинално удостоверение за наследници, издадено не по-късно от шест месеца преди датата на изплащане на сумата;
31.1.8. за установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпването на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи, като:
31.1.8.1. справка за реално отработени дни;
31.1.8.2. копие на болнични листове;
31.1.8.3. амбулаторни листове от прегледи при лекар;
31.1.8.4. лична амбулаторна карта;
31.1.8.5. други документи, касаещи работоспособността на Застрахования – епикризи, изследвания, справка от НЗОК/РЗОК и пр., данни от личен лекар;
31.1.9. при групови договори – копие на заповедта за прекратяване на трудовите правоотношения;
31.2. При трайна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване:
31.2.1. всички медицински документи, свързани със заболяванията и/или злополуките, взети предвид при определяне на трайно намалената или загубена работоспособност:
31.2.1.1. лична амбулаторна карта;
31.2.1.2. амбулаторни листове от прегледи при лекар;
31.2.1.3. епикризи;
31.2.1.4. резултати от изследвания и пр.
31.2.2. при трайна загуба на работоспособност от злополука се представя и експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. ЕР при злополука трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-рано от три месеца и не по-късно от една година от датата на злополуката;
31.2.3. при трайна загуба на работоспособност от общо заболяване – експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. ЕР при заболяване трябва да бъде с дата на влизане в сила на ЕР не по-късно от края на срока на застраховката;
31.2.4. при трайна загуба на работоспособност от професионално заболяване:
31.2.4.1 експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК;
31.4.4.2. разпореждане на НОИ за професионален характер на заболяването.
31.2.5. за установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи;
31.2.6. ЕР при злополука и заболяване трябва да бъде заверено с гриф „Влязло в сила”
31.3. При временна загуба на работоспособност вследствие злополука и/или заболяване:
31.3.1. Копия на болничните листове, издадени в съответствие с разпоредбите на КСО и Наредбата за медицинска експертиза, които да бъдат заверени от работодателя, със забележка: „Вярно с оригинала”. Болничните са ползвани.” – печат и подпис на длъжностното лице. В случай че болничните са ползвани частично, следва да е посочена точната дата, на която лицето се е върнало на работа и е прекратило отпуска по болест.
31.3.2. Началото на първичния болничен лист трябва да бъде след началото на застрахователния договор. В поредицата болнични листове следва да има само един първичен болничен лист. Останалите трябва да са продължение, издадени с една и съща диагноза или с различна, но в причинна връзка с първичната.
31.3.3. При проведено болнично лечение се представя и копие на епикриза;
31.3.4. Амбулаторни листове от прегледи при лекар;
31.3.5. Лична амбулаторна карта на застрахования;
31.3.6. В случай на временна загуба на работоспособност от злополука се представят и:
31.3.6.1. рентгенови снимки и други резултати от изследвания, доказващи степента на увреждане на застрахованото лице;
31.3.7. в случай на временна загуба на работоспособност от професионално заболяване се представят и:
31.3.7.1. решение на ТЕЛК за професионалния характер на заболяването.
31.3.7.2. за установяване степента на работоспособност на Застрахования преди настъпване на застрахователното събитие, Застрахователят може да изиска допълнителни документи.
31.3.7.3. Ако Застрахованият е ползвал платен годишен отпуск за времето, отразено в болничния лист, то работодателят представя на Застрахователя болничния лист заедно с копието от заповедта за отпуск, така както е предадена в съответното ТП на НОИ, съгласно Наредбата за изчисляване на паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване.
32. Застрахователят изплаща застрахователната сума или обезщетение в срок до 15 работни дни от датата към която са представени всички необходими документи за доказване правото и размера на обезщетението.
33. Всички плащания се извършват в лева по фиксинга на БНБ към деня на застрахователното плащане.
34. (1) Дължимата застрахователна сума или обезщетение се изплащат на ползващото се лице по посочена писмено банкова сметка. Таксата за банков превод е за сметка на получателя на сумата и се приспада от дължимата от Застрахователя сума.
35. (1) Всички права и задължения, произтичащи от тези Общи условия, се погасяват с изтичане на пет години от настъпване на застрахователното събитие;
(2) Вземанията за лихви върху застрахователното обезщетение се погасяват с тригодишна погасителна давност.
36. Възникнали спорове между Застрахования/Застраховащия/ползващите се лица и Застрахователя се уреждат чрез преговори. При непостигане на съгласие искове по спорове между страните се предявяват пред компетентния български съд.
37. Застрахователят, в качеството му на Администратор на лични данни, обработва личните данни на застраховащите/застрахованите и ползващите се лица, в съответствие с: 1) изискванията на Регламент (ЕС) № 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. относно защитата на физическите лица при обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни, и за отмяна на Директива 95 / 46 / ЕО; 2) действащото българско законодателство, регламентиращо обработването на личните данни; и 3) действащите вътрешно-нормативни документи на дружеството, вкл. и „Политиката за защита на личните данни на „Животозастрахователен институт” АД”, публикувана на интернет страницата на застрахователя: www.jzibg.com.
38. При сключване на застрахователния договор, както и по всяко време на действието му, Застраховащият може да определи трето ползващо се лице. Третото ползващо се лице може да бъде определено като:
38.1. Отменимо посочено – в този случай Застраховащият може да го промени по всяко време на договора, или
38.2. Неотменимо посочено – в този случай третото ползващо се лице не може да бъде променяно по време на срока на договора.
39. В случаите на застрахователно събитие третото ползващо се лице по застрахователния договор има право да получи застрахователна сума при условията и в сроковете на застрахователния договор.
40. За сключването, изменението или прекратяването на застрахователния договор не е необходимо съгласието на третото ползващо се лице.
41. Не е задължително ползващото се лице да е посочено по име. Достатъчно е да бъде посочено неговото качество спрямо застрахованото лице.
41.1. Ако застраховката е сключена в полза на децата на Застрахования, ползващи лица са и децата, родени след сключването на застрахователния договор, освен ако не е уговорено друго в застрахователния договор;
41.2. Ако застраховката е сключена в полза на непосочен поименно съпруг или съпруга на Застраховащия, правото принадлежи на лицето, което се намира в брак със Застраховащия, към деня на настъпване на застрахователното събитие, освен ако не е уговорено друго в застрахователния договор;
42. Когато третите ползващи се лица са няколко, те имат равни права, освен ако в застрахователния договор не е уговорено друго. Ако третото ползващо се лице откаже да получи или не получи своята част, неговата част се добавя съответно към частта на останалите ползващи се лица.
43. Ако третото ползващо се лице до изтичане на давностния срок не потърси своята част от застрахователната сума, Застрахователят я разпределя пропорционално между останалите ползващи се лица. Ако в случаите по предходното изречение в едногодишен срок от изтичане на давностния срок ползващо се лице не получи допълнителната част, тя остава в полза на Застрахователя.
44. Ако третото ползващото се лице почине преди застрахованото лице и по договора няма определени други ползващи се лица, при настъпване на застрахователното събитие плащането на застрахователната сума се извършва на Застрахования или на неговите наследници, освен ако в застрахователния договор не е уговорено друго. Предходното изречение се прилага и при прекратяване на юридическо лице, когато то е трето ползващо се лице. Ако към момента на настъпване на застрахователното събитие няма нито едно лице, оправомощено да получи плащането, то остава в полза на Застрахователя след изтичане на погасителната давност.
45. (1) Третото ползващо се лице или законен наследник губи правата си по застрахователния договор, ако умишлено е причинило застрахователно събитие или е склонило или подпомогнало застрахованото лице към самоубийство или към предизвикване на застрахователно събитие;
(2) Ако ползващите се лица са няколко частта на ползващото се лице по предходната ал. (1), се разпределя поравно между останалите, освен ако в застрахователния договор е уговорено друго;
46. Ако няма определени други ползващи лица в случая по предходната точка, застрахователната сума се изплаща на Застрахования, съответно на неговите наследници, освен ако в застрахователния договор е уговорено друго.
47. По смисъла на тези Общи условия:
(1) „Застрахован“ е лицето, чиито имуществени и/или неимуществени блага са предмет на застрахователна защита по застрахователния договор;
(2) „Застраховащ“ е лицето, което е страна по застрахователния договор. Застраховащият може при условията на застрахователния договор да е и застрахован или трето ползващо се лице;
(3) „Ползващо се лице“ е лицето/лицата, вписани в застрахователния договор като получатели на застрахователните плащания при реализиране на покрит по договора застрахователен риск. То се посочва от Застрахования по полицата и при определени условия може да е едно и също със Застраховащия и Застрахования;
(4) „Застрахователен риск“ е обективно съществуващата вероятност от настъпване на вредоносно събитие, възникването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на Застраховащия, Застрахования или третото ползващо се лице;
(5) „Застрахователно събитие“ е настъпването на покрит риск по застраховка в периода на застрахователното покритие;
(6) „Вреда“ е неблагоприятна промяна чрез засягане, накърняване или унищожаване на човешко благо – имущество, права, телесна цялост, здраве и психическо състояние;
(7) „Домакинство“ са лицата без оглед на родствената връзка помежду им, живеещи заедно в общо жилище и имащи общ бюджет;
(8) „Членове на семейството“ са съпругът, съпругата, децата до 18-годишна възраст, а ако продължават образованието си – до 26-годишна възраст, а ако са недееспособни или трайно неработоспособни – независимо от възрастта;
(9) „Аквизиционни разходи“ са разходите, произтичащи от сключването или подновяването на застрахователни договори, които могат да са:
а) преки – аквизиционни комисиони (не се включват инкасовите комисиони при плащането на периодични премии), разходи за изготвяне на застрахователни договори и за включването им в застрахователния портфейл;
б) косвени – за реклама и административни разходи, свързани с изготвянето на оферти, сключването на договори и подновяването на вече сключени договори.
(10) а) „Злополука” е всяко събитие, довело до смърт или телесно увреждане на застрахованото лице в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които застрахованото лице не си е причинило умишлено. Непредвидимостта се предполага до доказване на противното;
б) За злополука се приемат изкълчвания, обтягания или скъсване на стави, сухожилия и мускули като следствие от напрягане на собствени сили, както и смърт или телесно увреждане на Застрахования при спасяване на човешки живот или имущество, както и нещастни случаи, произтичащи от движещи се транспортни средства, при работа с машини, използване на оръжие и инструменти, срутване, обгаряне, нараняване, механичен удар, удар от мълния, действие на електрически ток, удавяне, задушаване, злоумишлени действия от други лица, нападение от животни, ухапвания от отровни насекоми и влечуги, отравяне от вредни продукти и вещества;
в) За злополука по смисъла на тези условия не се приемат събития, причинили смърт или различни по тежест телесни увреждания, в резултат заболявания от каквото и да е естество и последиците от тях, които могат да доведат до реализирането на злополука; слънчев и/или топлинен удар, измръзване;
(11) „Заболяване” е болестно състояние на организма, диагностицирано за първи път в периода на застрахователното покритие. За заболявания се приемат само такива описани в 10 – тата редакция на Международната класификация на болестите на Световната здравна организация (10МКБ). Заболяването трябва да е диагностицирано в лечебно заведение;
(12) „Лечебно заведение” е организационно обособена структура на функционален принцип, в която лекари или лекари по дентална медицина самостоятелно или с помощта на други медицински и немедицински специалисти осъществяват всички или някои от следните дейности: диагностика, лечение, наблюдение на бременни жени и оказване на родилна помощ, наблюдение на хронично болни и застрашени от заболяване лица, профилактика на болести и ранно откриване на заболявания. За лечебни заведения не се приемат санаториуми и болници за продължаващо лечение;
(13) „Предшестващи заболявания или неработоспособност” са онези заболявания, неработоспособност или състояния, за които Застрахованият е знаел или му е поставена диагноза, или за които е лекуван, медикаментозно или с друг вид терапия, преди началото на договора и които се намират в причинно-следствена връзка с настъпилия застрахователен риск;
(14) а) „Трайно намалена или загубена неработоспособност” е състояние на степента на здраве на дадено лице, отклоняващо се от нормалното и имащо отношение към упражняването на труд. Състоянието се удостоверява с представянето на експертиза издадена по смисъла на Наредбата за медицинската експертиза;
б) Трайно намалената или загубена работоспособност се доказва с експертно решение на ТЕЛК или НЕЛК. За да приеме Застрахователят, че рискът е настъпил следва да бъдат изпълнени едновременно следните условия:
б.а.) застрахователното събитие /заболяване или злополука/, довело до трайно намалената или загубена работоспособност, трябва да е възникнало през периода на застрахователното покритие;
б.б.) датата на постановяване на експертното решение трябва да бъде през периода на застрахователното покритие;
б.в.) видът на експертизата, посочен в експертното решение е „освидетелстване”.
Настоящите Общи условия са приети от Съвета на директорите на „Животозастрахователен институт” АД с протокол от 01.06.2018 година.
Имате въпроси? Обадете ни се за да ви помогнем.
Винаги на ваше разположение
Получавайте ресурси и информация, които могат да са ви полезни.
„Животозастрахователен институт“ АД Всички права запазени. © 2022
