Общи условия по рискови застраховки ”ЖИВОТ”

РАЗДЕЛ I. ПРЕДМЕТ НА РИСКОВА ЗАСТРАХОВКА “ЖИВОТ”

  1. „Животозастрахователен институт” АД, наричано за краткост „Застраховател”, с адрес на управление и адрес за кореспонденция: Република България, гр. София, бул. „Симеоновско шосе” № 67 А, ЕИК 175010739, застрахова, по силата на настоящите Общи условия, с договор за Рискова застраховка „Живот” живота, здравето и телесната цялост на физически лица срещу платена застрахователна премия.

(1) Застрахователният договор се сключва в български лева или евро.

(2) Задълженията на Застраховащия и Застрахователя се отчитат като дължими и се плащат в лева по фиксинга на БНБ.

По смисъла на тези Общи условия:

ЗАСТРАХОВАЩ е лицето, което сключва застрахователния договор и се задължава да плаща застрахователната премия.

ЗАСТРАХОВАН е физическото лице, което се застрахова срещу рискове, свързани с живота, здравето или телесната му цялост. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ и ЗАСТРАХОВАНИЯТ могат да бъдат едно и също лице или да са различни лица. ЗАСТРАХОВАЩИЯТ може да бъде физическо или юридическо лице, но ЗАСТРАХОВАНИЯТ е винаги физическо лице.

РАЗДЕЛ II.  ЗАСТРАХОВАНИ ЛИЦА

  1. (1) Обект на застраховане по смисъла на тези Общи условия са физически и психически здрави, дееспособни лица, български и чуждестранни граждани, с постоянно местожителство в Република България, на възраст от 18 до 65 години към датата на застраховането, освен ако не е договорено друго.

(2) Не подлежат на застраховане лица с намалена работоспособност (инвалидност) 50% и над 50%, психично болни лица.

(3) Възрастта на Застрахования се определя в цели години към началната дата на застраховката. При изчисляването на възрастта на Застрахования за тарифна възраст се взема възрастта към която Застрахования е по-близо, като ако разликата е под 6 (шест) месеца се взема по-малката възраст и респективно ако разликата е над 6 (шест) месеца се взема по-голямата.

(4) Към датата на изтичане на срока на договора възрастта на Застрахования не може да надвишава 70 години по основни покрития.

  1. 3. (1) Не се приемат за застраховане лица, които не са попълнили или са отказали да попълнят документите имащи отношение към финансова, медицинска и друга информация изискана от Застрахователя, служещи за целите на изготвянето на преддоговорната информация, оценката на застрахователния риск и сключването на застрахователния договор.

(2) Не се приемат за застраховане политически изявени личности и лица попадащи в различни ограничителни списъци.

  1. 4. (1) За да бъде приет за застраховане кандидата, Застрахователят извършва оценка на застрахователния риск на базата на предоставени документи, съдържащи информация, имаща отношение към естеството и развитието на риска.

(2) Застрахователят писмено информира кандидата за застраховане за резултата от извършената оценка на застрахователния риск и решението си за застраховане, отлагане  сключването на договора за даден период или отказ от сключване.

(3) Групови застрахователни договори се сключват с предоставен от Застраховащия поименен списък на застрахованите или по средносписъчен състав до определен от Застрахователя лимит. Застрахователят може да извърши индивидуална оценка на риска на кандидатите за застраховане по негова преценка. В случай че Застрахователят не извърши индивидуална оценка на риска, като рисково определящ фактор се взема единствено възрастовото ограничение от настоящите общи условия.

 

РАЗДЕЛ III. ПОКРИТИ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ РИСКОВЕ

  1. По тази застраховка се покриват рискове, настъпили в периода на застрахователното покритие:
    • Смърт, причинена от злополука или заболяване, настъпила през периода на застрахователното покритие;
    • Рискове, включени в допълнителни застраховки, сключени като допълнение към застрахователния договор:

а) трайна загуба на работоспособност (застраховка срещу инвалидност), причинена от злополука или заболяване, настъпили през периода на застрахователното покритие;

б) смърт, причинена от злополука, настъпила през периода на застрахователното покритие;

в) временна загуба на работоспособност, причинена от злополука или заболяване, настъпила през периода на застрахователното покритие.

(3) Покритието по рисковете, включени като допълнителни застрахователни покрития към основното покритие по договора, се прекратява автоматично при навършване на 65 години от Застрахования.

(4) Застрахователното покритие по рисковете е в сила, ако застрахователната премия (годишна или разсрочена вноска) е редовно платена.

РАЗДЕЛ IV. ТЕРИТОРИАЛЕН ОБХВАТ

  1. Застрахователното покритие за риска смърт и трайна загуба на работоспособност е валидна за цял свят, а за останалите рискове – за територията на Република България, освен ако не е договорено друго.

РАЗДЕЛ V. ИЗКЛЮЧЕНИ РИСКОВЕ

  1. Застрахователните рискове по тези общи условия, както и последиците от тях, не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е резултат на:

(1)  събития с масови последици

(2) война или военни действия, терористични актове, граждански размирици, узурпиране на властта, въстание, бунт, революция и други събития от подобно естество, включително всички действия, предприети за предотвратяване или защита срещу терористични прояви;

(3) радиоактивни аварии, ядрени взривове, замърсяване с радиоактивни продукти или отпадъци,  радиационно (йонизиращо) лъчение, природни и екологични  бедствия и всички събития с масови последици.

(4) практикуване на високорискови дейности (спорт или хоби) – моторни, летателни, въздухоплавателни, водоплавателни и подводни спортове; скокове от високо, катерене, спелеология и зимни спортове, практикувани извън местата, обозначени за тяхното упражняване;

(5) упражняване от Застрахования на всякакъв вид спорт като професионален спортист, включително  участие в тренировки и спортни състезания, освен ако в застрахователния договор е уговорено друго;

(6) участие в състезания и изпитания на транспортни средства на земя, по вода или във въздуха;

(7) пътувания по въздуха, с изключение на тези като пътник в самолет с платен билет за редовен или чартърен полет;

(8) доказана употреба на алкохол от застрахования, наркотици или други упойващи, допингиращи или стимулиращи вещества;

(9) управление на МПС от Застрахования, когато не притежава правоспособност за управление на съответната категория МПС или когато свидетелството му за управление е било временно отнето;

(10) заболяване с алкохолна генеза;

(11) съществуващи преди договора състояния, вродени увреждания или заболявания, включително хронични заболявания, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора. Последици от злополуки, настъпили преди началото на застраховката, освен ако не е уговорено друго в договора;

(12) усложнения на бременността, аборт, раждане или раждане на мъртво дете, както и произтичащо от това медицинско лечение на застрахованата, с изключение на случаите на злополука;

(13) неспазване на предписан режим и/или лечение, симулиране или агравиране на заболяване от Застрахования, както и осъществяване по волята на Застрахования на лечение без медицинска необходимост и без лекарско предписание;

(14) съзнателно увреждане от Застрахования на собственото му здраве;

(15) психични заболявания, психиатрични и еуфорични състояния, умствени увреждания и последиците от тях;

(16) участие в медицински, научни изследвания или клинични изпитвания на лекарствени продукти;

(17) упражняване на дейност, за която Застрахованият няма валиден разрешителен документ, ако такъв се изисква по закон, включително управление на сухопътни преводни средства (с изключение на МПС), летателни апарати или плавателни съдове без да притежава правоспособност за управление или когато е с временно отнета правоспособност;

(18) упражняване на работа, забранена от Кодекса на труда или която е в нарушение на нормативните уредби за здравословни и безопасни условия на труд или при упражняване на професия различна от трудовия договор.

(19) не се считат за застрахователна злополука болести от каквото и да е естество, епилептични припадъци, припадъци причинени от други съществуващи заболявания, включително последиците от тях, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане и други, освен в случаите, когато вследствие на покрита от застраховката злополука се появят болестни страдания и в резултат на същите настъпи смърт или трайно загубена или намалена работоспособност.

(20) злополука, настъпила със Застрахования вследствие несъзнавана непредпазливост (небрежност)  или при неспазване от Застрахования на установените правила и инструкци за безопасност;

(21) СПИН/HIV и прозтичащите усложнения, болести предавани по полов път ;

(22) самоубийство или опит за самоубийство на Застрахования;

(23) диагностика и лечение на затлъстяване и метаболитен синдром, както и процедури за намаляване на телесното тегло;

(24) пластични операции, операции за смяна на пола, операции за корекция на зрението и всякакъв вид козметични медицински процедури, както и последиците от тях;

(25) физиотерапия, рехабилитация и санаториално лечение, освен в случаите, когато лечението е продължение на болнично лечение на последиците от покрити по договора злополука или заболяване. Лечение в болници за рехабилитация и санаториално лечение, които не са регистрирани по Закона за лечебните заведения;

(26) лечение на стерилитет, включително ин витро процедури;

(27) Настъпили застрахователни събития вследствие на катастрофични рискове, като: земетресения, вулканични изригвания, наводнения и други подобни природни бедствия, признати за катастрофични рискове, епидемии и пандемии, признати за такива от съответните местни или световни органи/организации;

(28) извършване на престъпление от общ характер от Застрахования;

(29) участие на Застрахования в сбивания;

(30) хулигански действия от страна на Застрахования;

(31) изпълнение на смъртна присъда, увреждане здравето на Застрахования, настъпило по време на принудителното му задържане от компетентен държавен орган, а така също при или по повод изтърпяването на наложено наказание лишаване от свобода;

РАЗДЕЛ VI. ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР

  Срок на застрахователния договор

  1. Застрахователният договор може да се сключи за срок до 5 години включително. Срокът се посочва в договора, като се отбелязва изрично началото и края на застрахователното покритие.
  2. Периодът, в който Застрахователят носи риска по застраховката, се нарича период на застрахователното покритие. Периодът на застрахователното покритие може да бъде определен в минути, часове, дни, седмици, месеци или години или чрез изрично определяне на начален и краен момент.

  Начало и край на застрахователното покритие

  1. Освен ако в договора е уговорено друго, застрахователното покритие започва от деня, следващ заплащането на застрахователната премия или на първата вноска по нея – при разсрочено плащане на премията. Застрахователното покритие се прекратява в 24:00 часа на деня, посочен в застрахователния договор за край на срока.

 Видове рискови застраховки „Живот”

  1. 11. Рисковите застраховки „Живот”, предлагани по смисъла на тези Общи условия, могат да бъдат:
  • Индивидуални рискови застраховки „Живот” – това са онези застраховки, по които застрахованото лице е физическо лице, чиито живот, здраве или телесна цялост е предмет на застрахователния договор. Застрахованото лице може да е различно от Застраховащия, който може да е физическо или юридическо лице.
  • Групови рискови застраховки „Живот”:

а) групови рискови застраховки „Живот” са онези застраховки, по които са застраховани две или повече лица, включени в поименен списък по определени критерии;

б) когато работодател сключва за своя сметка застраховка на свои работници и/или служители в тяхна полза или в полза на техните наследници, съгласието на работниците и служителите за сключването, изменението и прекратяването на застраховката не се изисква;

в) по решение на Застрахователя, може да не се приложи индивидуална оценка на риска, само и единствено при групови застрахователни договори.

 

  1. Групови договори:

(1) за новопостъпилите в групата лица, застрахователното покритие за тях започва в 00:00 часа на деня, следващ този на постъпване на лицето в групата;

(2) за напусналите групата лица, застрахователното покритие за тях се прекратява в 24:00 часа на деня на тяхното напускане;

(3) за лицата, които са в отпуск поради временна неработоспособност, бременост, раждане, осиновяване или за отглеждане на дете към началото на застрахователното покритие по договора, отговорността на Застрахователя за тях (началото на застрахователното покритие за тях) започва в 00:00 часа на деня, следващ този, в който фактически са се върнали на работа, освен ако в договора е уговорено друго.

  1. Периодът, за който се определя застрахователна премия, се нарича застрахователен период. Този период е една година, освен ако премията се определя за по-кратък срок. В срока на застрахователния договор може да се включва повече от един застрахователен период.
  2. Застрахователният договор се прекратява с изтичането на срока, за който е сключен, както и в други случаи, предвидени в Кодекса за застраховането или в договора.
  3. Финансовите отношения между страните по договора се уреждат към датата на прекратяването му, освен ако страните договорят друго.

  Сключване на застрахователния договор. Оценка на застрахователния риск

  1. Застрахователният договор се сключва въз основа на писмено предложение на Застраховащия (по образец на Застрахователя), освен ако страните уговорят договорът да се сключи без такова предложение. Застрахователният договор се сключва като застрахователна полица или друг писмен акт.
  2. Застрахователят може да изиска от кандидата за застраховане да представи попълнена и подписана лична здравна декларация (по образец на Застрахователя) и/или да му предпише извършване на медицински прегледи и/или изследвания, които са за сметка на кандидата за застраховане.
  3. При индивидуалните и груповите застрахователни договори, Застрахователят може да откаже сключването на договор за отделен кандидат за застраховане или за част от групата или цялата група.
  4. Груповите застрахователни договори се сключват за сметка на застрахованите лица или за сметка на Застраховащия.
  5. При сключване на договора, Застраховащият, неговият пълномощник или неговият застрахователен брокер е длъжен да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за оценяване на застрахователния риск, включително подробна и пълна информация относно възрастта, пола, здравословното и финансовото състояние на Застрахования. Същото изискване се прилага и за Застрахования, когато при сключването на договора е била поискана информация от него.
  6. Ако Застраховащият или Застрахованият съзнателно е обявил неточно или е премълчал обстоятелство, при наличието на което Застрахователят не би сключил договора, ако е знаел за това обстоятелство, Застрахователят може да прекрати договора. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. В този случай Застрахователят задържа платената част от премията и има право да иска плащането й за периода до прекратяването на договора.
  7. Ако съзнателно неточно обявеното или премълчано обстоятелство е от такъв характер, че Застрахователят би сключил договора, но при други условия, той може да поиска изменението му. Това право може да се упражни в едномесечен срок от узнаване на обстоятелството. Ако Застраховащият не приеме предложението за промяна в двуседмичен срок от получаването му, договорът се прекратява с последиците по предходната т.21.
  8. Когато в случаите по точки 21 и 22 застрахователното събитие настъпи, Застрахователят може да откаже, частично или изцяло, застрахователното плащане само ако неточно обявеното или премълчано обстоятелство е оказало въздействие за настъпването на събитието. Когато обстоятелството е оказало въздействие само за увеличаване размера на вредите, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
  9. Ако при сключването на застрахователния договор, обстоятелство по т. 21 не е било известно на страните, всяка от тях може в двуседмичен срок от узнаването му да предложи изменение на договора. Ако другата страна не приеме предложението в двуседмичен срок от получаването му, предложителят може да прекрати договора, за което писмено уведомява другата страна. В този случай, Застрахователят възстановява частта от платената премия, намалена с АСР, която съответства на неизтеклия срок на застрахователния договор. При настъпване на застрахователното събитие преди изменението или прекратяване на договора, Застрахователят не може да откаже плащане, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
  10. По време на действието на договора Застрахованият е длъжен, незабавно след узнаването им, да обявява пред Застрахователя всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора писмено е поставен въпрос. При неизпълнение на това задължение, се прилагат съответните последици по точки 21, 22, 23 и 24.
  11. Застраховащият е длъжен незабавно писмено да уведоми Застрахователя за всяка промяна на своето име или наименование, или адрес за кореспонденция, посочени в застрахователния договор. В случай, че Застраховащият не изпълни тези си задължения или посочи невярна информация, всяко писмено изявление от Застрахователя, изпратени от него на последно обявения адрес на Застраховащия, се смята за връчено и получено от Застраховащия с всички предвидени в закона и договора правни последици.
  12. Застраховащият (когато е лице, различно от Застрахования) е длъжен да предостави писмено на Застрахования цялата информация, която е получил от Застрахователя относно сключения договор, включително за условията му и за процедурата за уреждане на застрахователни претенции. Застраховащият информира Застрахования и за всички промени в горепосочената информация. Застраховащият изпълнява задълженията си по предходните изречения до 15-то число на месеца, следващ месеца на сключването на договора, съответно на промените в него. Застрахователят не може да бъде държан отговорен за невъзможността на Застрахования да упражни правата си по договора ако Застраховащият не е изпълнил задълженията си по предходните изречения или при забава в изпълнението им.

РАЗДЕЛ  VII.  САМОУЧАСТИЕ НЕ СЕ ПРЕДВИЖДА

РАЗДЕЛ VIII.  ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА

  1. Застрахователната сума (лимитът на отговорност) е договорената и посочена в застрахователния договор парична сума за едно лице, представляваща горна граница на отговорността на Застрахователя към Застрахования или третото ползващо се лице. Тя се договаря между страните по договора и е основа за определяне размера на застрахователните плащания.

29.Застрахователната сума за избраните допълнителни рискове не може да бъде по-висока от застрахователната сума по основното покритие.

  1. Максималният размер на отговорността на Застрахователя за едно лице, за всички плащания към него, произтичащи от една злополука или заболяване, е до размера на застрахователната сума за риска „Смърт”.
  2. Размерът на застрахователната сума може да бъде еднакъв или различен за застрахованите лица, включени в семеен или групов застрахователен договор. При договаряне на различни застрахователни суми се прилага списък на застрахованите лица, който съдържа индивидуалната сума за всяко от тях.

РАЗДЕЛ   ІХ.   ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ

  1. Застрахователната премия е паричната сума, която Застраховащият заплаща на Застрахователя и срещу която последният покрива включените по договора застрахователни рискове. Премията се определя по приложимата тарифа на Застрахователя към датата на сключване на застрахователния договор.
  2. Рисковият клас се определя от Застрахователя в зависимост от упражняваната професия на Застрахования и/или характера на дейността, в която участва.
  3. Застрахователната премия се заплаща:

(1) еднократно – при сключването на застраховката;

(2) с годишни вноски – в началото на всеки застрахователен период от една година, ако застраховката е сключена за срок повече от една година;

(3) на разсрочени вноски, като първата от тях се заплаща при сключването на договора, а останалите се плащат на уговорените в договора падежи – ако застраховката е сключена за срок от една година.

(4) във валутата, определена в застрахователния договор или в левовата равностойност на валутата по курса на Българската народна банка към датата на сключване на договора, освен ако е уговорено друго. Застрахователната премия и застрахователните суми се определят в еднаква валута.

  1. Ако през периода на действие на договора застрахователният риск значително се увеличи или намали, всяка от страните може да иска съответно увеличение или намаление на застрахователната премия или прекратяване на договора.
  2. По груповите застрахователни договори, в края на застрахователен период и по искане на някоя от страните, застрахователната премия може да се преизчисли в зависимост от промените в числения състав на групата или поради други обстоятелства, уговорени в застрахователния договор. Застрахователят може да удържи размера на административно-стопанските разходи (АСР), определен при сключването на договора.
  3. При подновяване на групов договор за застраховка при Застрахователя, уговорените в предходния застрахователен договор тарифни условия се запазват, ако едновременно са налице следните условия:

(1) няма промяна в исканото от Застраховащия рисково покритие;

(2) основният предмет на дейност на Застраховащия остава без промяна;

(3) промяната в броя на застрахованите лица (назначени и/или напуснали) не надвишава 10% от броя на застрахованите лица;

(4) няма промяна в обстоятелствата, имащи значение за оценката на застрахователния риск.

 

РАЗДЕЛ Х. ПОСЛЕДИЦИ ОТ НЕПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНАТА ПРЕМИЯ

  1. Застраховащият е длъжен да заплати уговорената по договора застрахователната премия или да заплаща на падеж съответните вноски по нея – при уговорено разсрочено плащане на премията.
  2. При неплащане на премията в уговорения срок, Застрахователят може да намали застрахователната сума, да измени договора или да го прекрати.
  3. Застрахователят може да упражни едно от правата по горната точка не по-рано от 15 дни от датата, на която застрахованият е получил писмено уведомление от страна на застрахователя. Писменото заявление се смята за връчено и договорът се прекратява автоматично, когато застрахователят е избрал правото по ал. 2, т. 3 от Кодекса за застраховане и изрично е посочено в полицата, че договорът ще се смята за прекратен след изтичането на определен срок от датата на падежа на разсрочената вноска, който не може да бъде по-кратък от 15 дни. В случаите на изречение второ допълнително изрично писмено изявление от страна на застрахователя до застрахования не е необходимо.
  4. Ако дължимата разсрочена вноска бъде заплатена след определения за нея в договора падеж, но преди да е изтекъл срокът на уведомлението по т.39,7, застраховката остава в сила при условията, при които е сключена.
  5. Когато застрахователното събитие е настъпило преди застрахователната премия да е издължена изцяло, Застрахователят може да удържи размера на неиздължената премия от размера на дължимото обезщетение.

РАЗДЕЛ ХІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

  1. При настъпване на застрахователно събитие и съобразно другите условия на договора, Застрахователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезщетение.
  2. Застрахователят е длъжен да плати застрахователна сума или застрахователно обезщетение, съгласно условията на застраховката, за:

(1) първоначално договорените застрахователни рискове, ако те са настъпили в периода на застрахователното покритие;

(2) допълнително договорените застраховани рискове, ако същите са включени в покритието към момента на настъпване на застрахователното събитие.

  1. Задължението на Застрахователя да извърши плащането, в случай на смърт или на неработоспособност на Застрахования, се поражда ако:

(1) злополуката е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;

(2) смъртта или трайната загуба на работоспособност от злополуката по т. 45.1 е настъпила най-късно до една година от злополуката и е в пряка причинна връзка с нея;

(3) уврежданията от злополука, довели до временната неработоспособност, са диагностицирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от злополуката по т. 45.1;

(4) смъртта от заболяването е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора;

(5) диагностицирането на заболяването за първи път, довело до неработоспособността или до смъртта на Застрахования е в периода на застрахователното покритие по договора;

(6) началото на трайната загуба на работоспособност от заболяване е в периода на застрахователното покритие по договора, като се допуска при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност да е в рамките на периода на покритието по подновения договор;

(7) диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспособност и началото на първичния болничен лист, с който е регистрирана тази временна неработоспособност, са в периода на застрахователното покритие по договора.

  1. В случай, че Застрахователят е приел да покрива риска по т. 7.3 от тези общи условия, всички вреди, вследствие на това събитие в период до 72 часа от настъпването му, се считат като резултат от едно застрахователно събитие.
  2. При предявена претенция по чл. 5(2) буква „а“  и/или буква „в“ РАЗДЕЛ III, от тези общи условия, Застрахователят има право да изиска допълнителен преглед на застрахованото лице при свой доверен лекар с оглед диагностично уточняване и преценката на здравословното състояние и неработоспособността.

РАЗДЕЛ ХІІ. ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ

  1. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) предявява пред Застрахователя писмено уведомление претенция за изплащане на застрахователна сума или застрахователно обезщетение. Застрахователната претенция се предявява в писмена форма, чрез формуляр, по образец на Застрахователя, по поща или куриер на адреса на централно управление на дружеството или негови агенци.
  2. Претенциите за временна неработоспособност се предявяват след изтичане срока на реално ползвания заради нея отпуск, указан в болничния лист или поредицата болнични листове, до пълното възстановяване на работоспособността, а ако отпускът поради неработоспособността надвишава лимита на отговорност по договора – след указания в него максимален срок на неработоспособността.
  3. При настъпване на събитие, което може да доведе до предявяване на претенция по тази застраховка, Застрахованият е длъжен да вземе всички възможни мерки, които са в неговите сили и възможности, за да не настъпи влошаване на здравословното му състояние.
  4. Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) е длъжен да сътрудничи на Застрахователя за установяване на застрахователното събитие и размера на дължимите застрахователни суми или обезщетения, като предостави пълна и точна информация за обстоятелствата, довели до възникването на застрахователното събитие и за размера на претърпените вреди. В противен случай, Застрахователят запазва правото си частично или изцяло да откаже удовлетворяване на претенцията.
  5. При настъпване на застрахователно събитие, Застрахователят има право на достъп до цялата медицинска документация, свързана със здравословното състояние на Застрахования и може да я изисква от всички лица, съхраняващи такава информация.
  6. Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) набавя за своя сметка необходимите и изискани от Застрахователя документи за доказване на основанието и размера на претенцията.

РАЗДЕЛ ХІІІ. НЕОБХОДИМИ ДОКУМЕНТИ ЗА ПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ СУМИ ИЛИ ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ. СРОК ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНОТО ПЛАЩАНЕ

  1. За установяване на основанието и на размера на претенцията си, Застрахованият (съответно третото ползващо се лице или наследниците на Застрахования) представя на Застрахователя описаните в Приложение №1 към общите условия писмени доказателства, свързани с установяване на съответното събитие и размера на вредите. Претенцията се предявява в писмена форма, чрез формуляр, по образец на Застрахователя.
  2. Застрахователят може да изиска да му бъдат представени и други доказателства, извън тези по приложението към предходната точка, необходими за установяване на застрахователното събитие, правото на застрахователна сума или на застрахователно обезщетение и размера на вредите.
  3. В срок до 15 работни дни от датата на представяне на всички поискани доказателства, необходими за установяване на основанието и на размера на претенцията, Застрахователят извършва плащането или мотивирано го отказва.
  4. Застрахователното плащане се извършва по банков път – по посочената в писмената претенция банкова сметка. Плащане към лицето, което има право да получи сумата или обезщетението чрез пълномощник се допуска само въз основа на изрично писмено пълномощно с нотариална заверка на подписа за съответната застрахователна претенция, в което се съдържа изявление, че лицето (упълномощителят) е уведомен, че има право да получи плащането лично.
  5. В случай на смърт на Застрахования, когато той е и Застраховащ по договора и същият не е сключен в полза на трето ползващо се лице, дължимата по договора застрахователна сума, съответно застрахователно обезщетение, се изплаща на наследниците на Застрахования.
  6. Извън случаите по предходната точка, Застрахователят извършва плащането към Застрахования или към третото ползващо се лице – ако има такова.
  7. Вземането на Застрахования за застрахователна сума (за фиксирани парични суми по договора) не се наследява.

 

РАЗДЕЛ ХІV.  ТРЕТО ПОЛЗВАЩО СЕ ЛИЦЕ

  1. При сключването на договора Застраховащият може да определи трето ползващо се лице (бенефициер), което има правото да получи плащането от Застрахователя при условията и в сроковете на договора.
  2. За сключването, изменението или прекратяването на договора не е необходимо съгласието на третото ползващо се лице. Застраховащият може да отмени уговорката в полза на третото ползващо се лице или да го промени без негово съгласие, освен ако е настъпило застрахователно събитие.
  3. Ако при настъпило застрахователно събитие третото ползващо се лице откаже да получи плащането от Застрахователя същото се извършва към Застрахования.
  4. Когато в договора третите ползващи се лица са няколко, те имат равни права, освен ако в договора е уговорено друго. Ако при настъпило застрахователно събитие трето ползващо се лице откаже да получи своята част, тя се добавя съответно към частта на останалите ползващи се лица.
  5. Ако третото ползващо се лице почине преди Застрахования и по договора няма определени други ползващи се лица, при смърт на Застрахования вследствие злополука или заболяване застрахователната сума по договора остава в полза на Застрахователя, съответно при други събития (извън случаите на смърт на Застрахования), следващата се застрахователна сума се изплаща на Застрахования, а застрахователното обезщетение – на Застрахования или на неговите наследници.
  6. Застрахователната сума по тази застраховка не влиза в наследствената маса на Застрахования или на третото ползващо се лице, дори когато за ползващи се лица са определени наследниците му. Когато третото ползващо се лице се явява и наследник на Застрахования, то има право да получи застрахователната сума по предходното изречение дори ако се откаже от наследството.

РАЗДЕЛ ХV. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР

  1. Застрахователният договор се прекратява:

(1) с изтичането на срока, за който е сключен;

(2) със смъртта на Застрахования;

(3) по взаимно съгласие между Застрахователя и Застраховащия;

(4) с едномесечно писмено предизвестие от всяка от страните (Застраховател и Застраховащ), отправено до другата страна по договора;

(5) в други случаи, предвидени в закона или в договора.

РАЗДЕЛ ХVI.  ПРАВО НА РЕГРЕСЕН ИСК.  ПОГАСИТЕЛНА ДАВНОСТ

  1. С плащането на застрахователно обезщетение за причинени вреди, Застрахователят встъпва в правата на Застрахования до размера на платеното обезщетение и обичайните разноски за неговото определяне срещу лицата, изброени в чл. 410, ал.1 от Кодекса за застраховането. Застрахованият съдейства на Застрахователя при упражняване на регресните му права.
  2. Застрахователят встъпва в правата на Застрахования срещу лице, което е възходящ, низходящ или негов съпруг, както и ако принадлежи към домакинството на Застрахования, ако същото е действало умишлено.
  3. Отказът на Застрахования от правата му срещу трети лица няма сила спрямо Застрахователя, относно възможността последния да упражни правата си.
  4. Правата и задълженията по договора във връзка със застрахователната сума или застрахователното обезщетение се погасяват с 5-годишна давност, считано от датата на настъпване на застрахователното събитие.
  5. Вземането на Застрахователя за застрахователна премия по договора се погасява с 3-годишна давност, считано от датата на съответния падеж.

РАЗДЕЛ ХVII.  ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

  1. Застрахователят се задължава да обработва всички лични данни, предоставени му във връзка със застрахователния договор, в съответствие с разпоредбите на Закона за защита на личните данни и Общия регламент относно защита на данните (ЕС) 2016/679.
  2. Предоставянето на лични данни от Застраховащия има доброволен характер, но отказът за предоставянето им е основание Застрахователят да откаже сключването на договора в случай, че непредставянето на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска или по друг начин препятства изпълнението на договора.
  3. Разкриването на данни, сведения или информация, съставляващи застрахователна тайна, може да бъде направено от Застрахователя само пред лицата по чл.150, ал.1 от Кодекса за застраховането.
  4. Настоящите общи условия могат да бъдат изменяни или заменяни с нови с решение на Съвет на директорите на Застрахователя. Измененията в общите условия, съответно новите такива условия, не се прилагат за заварените застрахователни договори, освен с писменото съгласие на Застраховащия.
  5. За броенето на сроковете по договора за застраховка и тези общи условия, когато изрично не е указано друго в тях, се прилага чл. 72 от Закона за задълженията и договорите. Навсякъде, където сроковете по договора и тези общи условия са определени в дни, се имат предвид календарни, а не работни дни, освен ако изрично е посочено друго.
  6. Застраховащият и Застрахованият могат да подават жалби срещу решенията на Застрахователя директно на адреса на управление на Застрахователя или пред която и да е негова агенция в страната.
  7. Всички съобщения и уведомления до Застрахователя, съгласно изискванията на настоящите общи условия, трябва да бъдат в писмена форма и изпратени на адреса на Застрахователя, посочен в застрахователния договор.
  8. В случай, че договорът се сключва чрез застрахователен посредник, страните могат да уговорят, че обслужването на договора и размяната на кореспонденция помежду им (с изключение на кореспонденцията между Застрахователя и Застрахования в процеса на уреждане на застрахователни претенции), ще се осъществява чрез него.
  9. Заглавията на разделите по тези общи условия са само указателни, с оглед систематизацията им и само от тях не могат да се правят изводи относно наличието или липсата на право или задължение на някоя от страните, нито пък може да се извлича каквато и да било уредба на отношенията между страните по договора за застраховка, ако тези изводи не следват или не се опират на конкретна клауза или клаузи на тези общи условия.
  10. Всички въпроси и спорове, породени от действието или тълкуването на договора за застраховка и/или тези общи условия и/или приложенията и добавъците към договора, се разрешават чрез преговори между страните, а при невъзможност за постигане на съгласие – от компетентния български съд.
  11. За всички въпроси, неуредени в договора за застраховка, тези общи условия, всички приложения към договора, добавъците към него и приложенията към тях, се прилагат Кодекса за застраховането, Търговския закон и другите относими норми на българското законодателство.

РАЗДЕЛ ХVIII.  РАЗХОДИ, ДАНЪЦИ, ТАКСИ

  1. Всички разходи, данъци и такси, свързани с плащането на застрахователната премия, са за сметка на Застраховащия.
  2. Всички данъци и такси, свързани с получаването на застрахователната сума или застрахователното обезщетение са за сметка на Застрахования, съответно третото ползващо се лице – ако има такова.
  3. В случай, че застрахователното плащане по т. 55 се извършва по банкова сметка извън територията на Република България, дължимите за превода банкови такси и комисионни са за сметка на получателя. При същите условия се извършва и застрахователното плащане в чуждестранна валута по банков път на територията на Република България.
  4. Направените от кандитата за застраховане разходи за предписаните му от Застрахователя медицински прегледи и/или изследвания са за сметка на кандидата за застраховане.

РАЗДЕЛ XIX. XАРАКТЕРИСТИКА НА ПОКРИТИТЕ РИСКОВЕ. НАЧИНИ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИТЕ ПЛАЩАНИЯ

Смърт, настъпила вследствие злополука. Смърт, настъпила вследствие злополука или заболяване

  1. 88. Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вследствие злополука” при условие, че смъртта на Застрахования е настъпила най-късно до една година от датата на злополуката. Злополуката следва да е настъпила в периода на застрахователното покритие по договора, а смъртта на Застрахования (макар и настъпила до една година от датата на злополуката), следва да е в пряка причинна връзка със злополуката.
  2. Застрахователят изплаща застрахователната сума за риска „Смърт, настъпила вследствие на заболяване” при условие, че диагностицирането на заболяването за първи път е извършено в периода на застрахователното покритие по договора и смъртта от това заболяване е настъпила в същия този период.
  3. От застрахователните суми по предходните две точки се приспадат всички изплатени от Застрахователя суми и/или обезщетения за трайна или временна неработоспособност на Застрахования, в резултат на същите злополука или заболяване, причинили смъртта.

Трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване

  1. При трайна загуба на работоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, се изплаща процент от застрахователната сума, равен на процента на загубената/ намалената работоспособност.
  2. Началото на трайната загуба на работоспособност (датата на инвалидизация), вследствие злополука, съгласно експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК, следва да е не по-рано от 3 месеца и не по-късно до една година от датата на злополуката, а злополуката следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.
  3. Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до трайната загуба на работоспособност и началото на трайната загуба на работоспособност, следва да са в периода на застрахователното покритие по договора. Допуска се при подновен договор за застраховка при Застрахователя, без прекъсване на застрахователното покритие за Застрахования, началото на трайната загуба на работоспособност по предходното изречение да е в рамките на периода на покритието по подновения договор.
  4. Освидетелстването се извършва от експертни комисии на ТЕЛК/НЕЛК.
  5. Определянето на процента трайно загубена/ намалена работоспособност се извършва от ТЕЛК/НЕЛК на основание Наредбата за медицинската експертиза.
  6. Освидетелстването се извършва след стабилизиране на неработоспособността на Застрахования, но не по-късно от една година от злополуката, съответно от диагностицирането на заболяването за първи път. Ако неработоспособността на Застрахования не се е стабилизирала след изтичането на едногодишния срок, освидетелстването се извършва независимо от степента на стабилизация на Застрахования, като се определя процент, отговарящ на състоянието му към края на едногодишния срок. Застрахователят не носи отговорност за усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования, след изтичането на посочения в предходното изречение срок.
  7. При травматични ампутации на крайници и при загуба на друг орган, процентът трайната загуба на работоспособност се определя без да се изчаква стабилизиране на неработоспособността на Застрахования.
  8. Ако в резултат на злолопуката или заболяването са засегнати части на тялото или органи, които са били увредени или станали функционално негодни от предходни събития, Застрахователят прилага редуциран процент трайна загуба на работоспособност, съответен на увреждането, което е във връзка със злополуката или заболяването.
  9. Експертни решения, които са издадени като последващи след предходно освидетелстване за загубена работоспособност, вследствие злополука или заболяване (промяна на групата инвалидност/ преосвидетелствуване или други експертни решения), не се вземат предвид и Застрахователят не е в риск при усложнения, настъпили в състоянието на Застрахования.
  10. В случай, че Застрахованият е получил обезщетение за временна неработоспособност вследствие злополука или заболяване и впоследствие придобие трайна загуба на работоспособност от същите, Застрахователят изплаща разликата между дължимата сума за трайна неработоспособност и изплатеното преди това обезщетение за временна неработоспособност.
  11. Застрахователят не извършва плащания при преосвидетелстване на Застрахования, независимо от времето на неговото извършване.
  12. Професията на Застрахования не се взема предвид при определяне на процента трайно намалена работоспособност.

Временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване

  1. Уврежданията на Застрахования от настъпила в периода на застрахователното покритие по договора злополука, довели до временната му неработоспособност, следва да са диагностицирани за първи път до един месец или повторно до три месеца от датата на злополуката.
  2. Диагностицирането на заболяването за първи път, довело до временната неработоспособност, следва да е в периода на застрахователното покритие по договора.
  3. Началото на временната неработособност (началната дата на първичния болничен лист) следва да е в периода на застрахователното покритие по договора. Следващите болнични листове за временна неработоспособност трябва да са издадени в продължение на първия, без прекъсване.
  4. Застрахователното обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука, се заплаща за всяко събитие в периода на застрахователното покритие по договора.
  5. Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие на заболяване – общо, професионално или акутно, се заплаща един път в рамките на един застрахователен период, освен ако в договора е уговорено друго.
  6. Продължителността на временната неработоспособност се обезщетява според условията на договора въз основа на реално ползваните дни от болничния лист за временна неработоспособност (дните на отсъствие от работа) в периода на застрахователното покритие по договора.
  7. Застрахователно обезщетение за временна неработоспособност, настъпила вследствие злополука или заболяване, не се дължи, ако Застрахованият е получил суми за трайна загуба на работоспособност от същите злополука или заболяване.

 

РАЗДЕЛ ХХ. ДЕФИНИЦИИ

  1. За целите на застрахователния договор посочените по-долу думи и изрази имат следното значение:
  2. 111. ГРУПОВА ЗАСТРАХОВКА или ГРУПОВ ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ДОГОВОР: Застраховка на две или повече лица, чийто брой е определен или определяем, намиращи се в трудово, служебно или гражданско правоотношение със Застраховащия.

(1) ПИСМЕНО ПРЕДЛОЖЕНИЕ НА ЗАСТРАХОВАЩИЯ: Формуляр (по образец на Застрахователя), който съдържа предложението на Застраховащия до Застрахователя за сключване на застраховка, както и лична здравна декларация – ако попълването й е изискано от Застрахователя. Допълнително, когато е изискано, предложението съдържа и списък с личните данни на застрахованите лица.

(2) ЛИЧНА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ: Формуляр (по образец на Застрахователя), който съдържа декларация от Застрахования за здравословното му състояние и отговорите на Застрахования на писмено поставените му от Застрахователя въпроси.

(3) ПАДЕЖ е денят, в който трябва да се плати застрахователната премия или вноска по нея.

(4) НОРМАЛНО ЗДРАВОСЛОВНО СЪСТОЯНИЕ: Здравословно състояние на Застрахования, основните показатели за което са в границите на нормалните, съгласно утвърдената медицинска практика в страната.

(5) ЗАБОЛЯВАНЕ: Съвкупността от оплаквания и клинични прояви, за които е поставена диагноза от практикуващ съгласно българското законодателство лекар, налагаща свързани с нея система от лечебни мерки, отразени в официални медицински документи. Не се счита за заболяване изменението в здравословното състояние от или вследствие злополука.

(6) СЪЩЕСТВУВАЩИ ПРЕДИ ДОГОВОРА СЪСТОЯНИЯ: Отклонения от нормалния здравен статус, свързано с наличие на симптоми, клинична картина в различен стадий, патологични отклонения от референтните стойности на лабораторните показатели, евентуално провеждано лечение, проявили се преди датата на сключване на застрахователния договор, независимо от това дали е или не е потърсена лекарска помощ и дали е или не е поставена диагноза.

(7) ХРОНИЧНО заболяване е заболяване, болест, страдание, което има една или повече от следните характеристики:

(а) повтарящ се във времето характер на основните симптоми, клиничната картина, лабораторните показатели;

(б) прогресивно развитие, понякога с ремисия, но без окончателно излекуване;

(в) изискващо поддържащо лечение – постоянно, сезонно или при обостряне, което нормализира състоянието, но не води до излекуване;

(г) изискващо диспансерно наблюдение, проследяване на патологичните отклонения и внасяне на корекции в лечението;

(д) водещо до трайно ограничение на функцията на отделен орган или система и формиращо процент трайно намалена работоспособност /ТНР/.

(8) ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ е всяка болест по критериите на Световната здравна организация, която не е определена като професионално заболяване или травматично увреждане.

(9) ПРОФЕСИОНАЛНО ЗАБОЛЯВАНЕ е болест, настъпила изключително или предимно под въздействието на вредните фактори на работната среда или на трудовия процес и която оторизиран орган е определил за професионално заболяване, отговарящо на изискващите се критерии.

(10) АКУТНО ЗАБОЛЯВАНЕ е остро, често внезапно и непредвидено настъпило нарушение на основните жизнени функции на организма, с бързо прогресиране на симптоматиката, което може да доведе до тежки органични нарушения, инвалидност или смърт и изискващо спешна медицинска помощ. За тези нарушения се очаква да се повлияят бързо от адекватно лечение, насочено към възстановяване на здравословното състояние, което е било преди нарушението.

(11) ЗЛОПОЛУКА е всяко събитие, довело до телесно увреждане или смърт на Застрахования в резултат на непредвидени и внезапни въздействия от външен произход, които Застрахованият не си е причинил умишлено. За ЗЛОПОЛУКА се признават и случаите на:

(а) изкълчване, обтягане и скъсване на тъкани, стави, сухожилия и мускули, вследствие внезапно напрягане на собствени сили;

(б) неработоспособност и/или смърт, причинени от задължителна имунизация;

(в) заболявания, които са пряк резултат от настъпила злополука;

(г) инфекции, при които заразната материя е проникнала при злополука в организма на пострадалото лице

(д) ухапване от насекоми с изключение на маларичен комар;

(е) влечуги и гризачи;

(ж) злоумишлени действия;

(12) Не се считат за ЗЛОПОЛУКА случаите, настъпили в резултат на:

(а) професионални заболявания;

(б) заболявания от общ характер;

(в) травматични увреждания, получени при епилептични припадъци, както и при припадъци, причинени от други заболявания (включително колики), при психични болести, кръвоизливи и парализи, причинени от високо кръвно налягане, атеросклероза и други;

(г) остри стомашно-чревни инфекции, включително трихинелоза и салмонелоза, ингвиналните и коремни хернии, дисковите хернии, радикулити, отлепване на ретината и други;

(д) усложнение на бременността, раждането и следродовия период, аборт в извънболнични условия;

(е) температурни влияния – простуда, измръзване, слънчев или топлинен удар, слънчево изгаряне, възпалителни състояния на органи и системи, причинени от ниски температури;

(ж) медицинска или хирургическа манипулация и интервенция, освен ако тя е наложена от самата злополука;

(з) алкохолно въздействие, довело до смърт или травматични увреждания;

(и) въздействие на наркотични вещества или техни аналози – стимулатори, допингиращи средства, довело до смърт или травматични увреждания.

(13) НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способност за извършване на трудова дейност. Тя може да бъде временна или трайна.

(14) ВРЕМЕННА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ е частично намалена или напълно загубена способност за определен период от време за извършване на трудова дейност в резултат на злополука, професионално или общо заболяване.

(15) ТРАЙНА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ или също ТРАЙНА ЗАГУБА НА РАБОТОСПОСОБНОСТ е дефинитивно намалена в определен процент или напълно загубена, без възможност за пълно или частично възстановянване, способност за извършване на дейност с цел получаване на доход или печалба, в резултат на злополука, професионално или общо заболяване. Процентът на трайната неработоспособност се определя съгласно експертно решение на Териториалната експертна лекарска комисия (ТЕЛК) или Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК), като решенията на ТЕЛК/НЕЛК са окончателни.

 

РАЗДЕЛ ХХІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

  1. Настоящите Общи условия са приети съгласно действащия Кодекса за застраховането и се основават на лицензите на „Животозастрахователен институт” АД, издадени за класовете застраховки , Раздел I Класове животозастраховане, т. 1 Животозастраховане, а) и в) от Кодекса за застраховането)
  2. Общите условия за рискови застраховки „Живот” са приети с решение на Съвет на Директорите на „Животозастрахователен институт” АД по Протокол от 08-03-2021г.