Начало За нас продукти Новини Регионална структура Общи условия Правила за жалби на клиенти контакт
ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ
ПРАВИЛА ЗА РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ЖАЛБИ В “ЖИВОТОЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ИНСТИТУТ“ АД 2013г.

ВЪТРЕШНИ ПРАВИЛА ЗА ОРГАНИЗАЦИЯ НА ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕТЕНЦИИ

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
Чл. 1. (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) С тези Вътрешни правила се уреждат процедурите, по които застрахователят приема претенции по застрахователни договори, събира доказателствата за установяване на техните основания и размер, определя размерите на обезщетенията, извършва разплащанията с потребителите и разглежда жалби, подадени от тях.

ЗАДЪЛЖЕНИЕ ЗА ИНФОРМИРАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ ПРИ НАСТЪПВАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ
Чл. 2. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г.) Застрахованите, техните законни представители или упълномощените от тях лица са длъжни да уведомят застрахователя за настъпване на застрахователно събитие в 7 дневен срок от узнаването на събитието.
Чл. 3. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Уведомяването се извършва писмено, по факс, електронна поща или по телефон.

ПРЕДЯВЯВАНЕ И ПРИЕМАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ ПО ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ДОГОВОРИ
Чл. 4. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г.) Застрахователните претенции се завеждат в 7 дневен срок от узнаването за събитието.
Чл. 5. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Застрахователят завежда всяка претенция в регистър за плащания, като поставя номер и дата.
Чл. 6. При завеждането на застрахования се предоставя уникален номер, с който се удостоверява всяка заведена претенция.
Чл. 7. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г.) (1) Ако служителят, приемащ претенцията, установи че е налице основание да се откаже плащане: напр. поради това, че лицето, предявило претенцията не е активно легитимирано; застрахователният договор не е в сила към датата на събитието; не е настъпил покрит риск или е налице изключение от покритието или е налице друго основание за отказ, той е длъжен да уведоми за това лицето, но няма право да откаже завеждане на претенцията в специалния регистър.
(2) Становището по ал. 1 е предварително. Окончателното произнасяне по подадената претенция се извършва по предвидените в Кодекса за застраховането и тези Правила ред и срок.

СЪБИРАНЕ НА ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА УСТАНОВЯВАНЕ НА ОСНОВАНИЕТО И РАЗМЕРА НА ПРЕТЕНЦИИТЕ
Чл. 8. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г.) Доказването на настъпване на застрахователно събитие и размера на вредите е задължение на застрахования. За изпълнението му застрахованият е длъжен:
1. да представи на застрахователя документите, изискуеми по общите условия за съответния вид застраховка, както следва:
(а) при преживяване срока на застраховката – оригинал или дубликат на полицата и копие на личната карта на застрахованото лице;
(б) оригинал или дубликат на застрахователната полица, а за групови застраховки, сключени по средносписъчен състав и служебна бележка, че застрахованият е в трудовоправни отношения със застраховащия към момента на застрахователното събитие;
(в) оригинал или дубликат на смъртен акт, акт за злополука или друг документ, установяващ настъпване на застрахователно събитие;
(г) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) оригинал или дубликат на документ за удостоверяване на трайна неработоспособност от ТЕЛК;
(д) оригинал или дубликат на епикриза, болнични листове или друг официален документ за точно и по безспорен начин удостоверяване на временна неработоспособност и продължителността на неработоспособността без прекъсване – от ЛКК или от болнично заведение.
2. (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) да представи допълнително поисканите от застрахователя по реда на чл. 105, ал. 4 от Кодекса за застраховането документи, пряко свързани с настъпване на събитието.
Чл. 9. Когато претенцията е предявена от застраховано лице, застрахователят го уведомява за допълнителните доказателства (които не са били предвидени в застрахователния договор при сключването му, но са пряко свързани със събитието и са необходими за установяване на основанието и размера на неговата претенция), най-късно в срок 45 дни от представянето на доказателствата, определени със застрахователния договор.
Чл. 10. Не се допуска изискване на доказателства, с които потребителят на застрахователната услуга не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, за които може да бъде направена благоразумна преценка, че нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.
Чл. 11. Служителите на застрахователя са длъжни да разяснят на потребителя на застрахователна услуга правата му по чл. 106 от Кодекса за застраховането, във връзка с установяването на застрахователно събитие и претърпените вреди (право на информация от страна на органите на Министерството на вътрешните работи, разследващите органи, другите държавни органи, личния лекар, лечебните и здравните заведения и лицата, които имат право да удостоверяват настъпването на обстоятелства, както и заверени преписи от документи) и да им оказват съдействие за получаването на тази информация.
Чл. 12. Представянето на доказателства се удостоверява с подпис на служител на застрахователя върху опис, приложен към преписката.

ОПРЕДЕЛЯНЕ РАЗМЕРА НА ДЪЛЖИМИТТЕ ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И СУМИ ЗА ПЛАЩАНЕ
(Загл. изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.)
      Чл. 13. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) (1) Установяване на характера на настъпилото събитие и размера на обезщетението, се извършва от служител в дирекция “Застрахователни плащания”.
      (2) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) При необходимост служителят, разглеждащ документите по подадената претенция и определящ размера на обезщетението, прави консултация с вещо лице (доверен лекар), юрисконсулт или друг служител на компанията, от чиято компетентност е съответния казус.
      Чл. 14. (изм. реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) (1) След определяне на дължимата сума за плащане, служителят от дирекция “Застрахователни плащания” съставя доклад, съдържащ информация за начина на формиране на дължимата сума за плащане и нейния размер. Доклада се съставя в два екземпляра - единия остава към образуваната преписка по щета, в втория – в счетоводството след изплашане на сумата. Доклада се подписва от директор на дирекция “Застрахователни плащания” или друг оторизиран служител в дирекцията и Изпълнителен директор или друг представляващ дружеството.
(2) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) За определяне размера на обезщетението, ако това е необходимо, се ползват и други специалисти като вещи лица.
      Чл. 15. (1) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Разпоредбите на чл. 13 и чл. 14 не се прилагат в случаите на изплащане на суми при преживяване на срока на застраховката при спестовни застраховки “Живот”.
(2) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) В случаите по предходната алинея се прилагат Общите условия по застраховки “Живот” и условията на конкретния договор.

ОКОМПЛЕКТОВАНЕ НА ПРЕПИСКИТЕ И ОПРЕДЕЛЯНЕ РАЗМЕРА НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯТА
      Чл. 16. Всяка преписка по щета се окомплектова с:
1. (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) опис на всички представени от ползвателя на застрахователна услуга документи;
2. документите, представени от застрахования;
3. (предишна т. 5, изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) документи и становища от служители извън дирекция “Плащания”, чието становище е било необходимо;
4. (предишна т. 6, изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) доклад с предложение за размера на застрахователното обезщетение или с предложение за отказ за изплащане на такова.
      Чл. 17. (изм. реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) При изготвяне на доклада по чл. 16, т. 3, компетентният служител на застрахователя е длъжен да се убеди, че претенцията е доказана по основание и размер, а именно че:
1. застрахователният договор е в сила към датата на събитието и са платени всички дължими подлежащи на плащане до момента премии;
2. застрахователното събитие се покрива по договора и няма основание да се приложат изключения;
3. няма нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, които дават основание да се откаже плащане;
4. всички описани събития подлежат на обезщетяване;
5. всички необходими документи по преписката по щетата са представени.
      Чл. 18. (1) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Разпоредбите на чл. 16, т.1 и чл. 17, т. 1 предложение първо, не се прилагат в случаите на преживяване на срока на застраховката при спестовни застраховки “Живот”.
(2) (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) В случаите по предходната алинея се прилагат съответните разпоредби на Общите условия по застраховки “Живот” и условията на конкретния договор.

ОТКАЗ ЗА ИЗПЛАЩАНЕ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНО ОБЕЗЩЕТЕНИЕ
      Чл. 19. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г.) Отказ за изплащане на обезщетение и сума се прави в 15-дневен срок от датата на представянето на всички доказателства за настъпване на застрахователно събитие и размера на вредите, при наличие на едно или повече от следните обстоятелства:
1. застрахователният договор не е бил в сила към датата на събитието;
2. застрахователното събитие не се покрива по договора или се дължи на изключен риск;
3. налице е съществено нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, което е предвидено в застрахователния договор като основание за отказ на плащане на сума или обезщетение;
4. застрахованият е отказал да предостави документи, изискани в съответствие с чл. 105 от Кодекса за застраховането, необходими за доказването на основанието за изплащане на обезщетение;
5. застрахователят е установил, че застрахованият е представил документи с невярно съдържание, неистински, подправени или фалшиви документи или по друг начин се е опитал да го заблуди или измами.

ИЗПЛАЩАНЕ НА ОБЕЗЩЕТЕНИЯ И СУМИ
Чл. 20. (изм., реш. на СД от 05.09.2006 г., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Изплащането на обезщетения и суми се извършва в сроковете и в размерите съгласно Общите условия по съответния вид застраховка и конкретния договор, но не по-късно от 15 дни от датата на представянето на всички доказателства за настъпване на застрахователно събитие и размера на вредите.
Чл. 21. (изм., реш. на СД от 07.06.2013 г.) Когато в сроковете по чл. 20 се установи, че не е налице основание за плащане на обезщетение или сума или че размерът на обезщетението е по-малък от размера, претендиран от увреденото лице, или че основанието и размерът на обезщетението не е било напълно установено, застрахователят е длъжен да даде писмено мотивирано становище на застрахованото/ползващото лице или негов законен представител.
Чл. 22. Когато няма основание за отказ за плащането, но определени обстоятелства не са били установени, застрахователят е длъжен да ги посочи заедно с доказателствените средства за тяхното установяване при спазване разпоредбите по чл. 105 от Кодекса за застраховането;
Чл. 23. При решение за плащане на застрахователно обезщетение, цялата преписка се предава на счетоводството за извършване на плащането. Плащането се извършва на каса или по банков път, като начина на плащане се избира от застрахования.
Чл. 24. След извършване на плащането, счетоводството отразява датата и счетоводния документ на двата оригинала на доклада, като задържа единия от тях, а другия остава към преписката по щетата.

РАЗГЛЕЖДАНЕ НА ЖАЛБИ
(изм, реш. на СД от 07.06.2013 г.)
      Чл. 25. (1) Всяко заинтересовано лице има право да подава жалби до застрахователя.
      (2) Жалбите се завеждат във входящата поща в деловодството на „Животозастрахователен институт“ АД. Служителите на застрахователя нямат право да отказват приемането на такива документи. Анонимни сигнали и жалби не се завеждат и разглеждат.
      (3) Жалбите, заведени в Агенциите на застрахователя, се изпращат в Централно управление (ЦУ), най-късно в 3 дневен срок от завеждането им.
      (4) След завеждане в деловодството на централно управление на „Животозастрахователен институт“ АД , жалбата се предава на:
      1. Изпълнителен директор за резолюция и разпределение към съответната дирекция.
      2. След резолюция на Изпълнителния директор, жалбата се предава на съответната дирекция за становище в срок не по – дълъг от 5 дни.
      (5) Сектор „Деловодство и архив“ води на отчет и следи движението на преписките по жалби.
      (6) Жалбата се завежда и статуса по нея се следи в регистър, съдържащ:
      1. дата на завеждане в деловодството на застрахователя;
      2. име на жалбоподателя;
      3. основание на жалбата – по щета, застрахователен договор, други;
      4. предмет на жалбата (неоснователен отказ; неизпълнение на задължения; пропуснати срокове; жалба за размер, отношение към клиента; и др.);
      5. името на служителя, изготвящ становището;
      6. изходящия номер на отговора;
      7. становището на застрахователя (основателна/не/частично).
      Чл. 26. (1) След завеждане на жалбата в регистъра, същата се предоставя на Изпълнителен директор за резолюция и разпределение към съответната дирекция.
      (2) След резолюция на Изпълнителния директор на „Животозастрахователен институт“ АД, жалбата се предава на съответната дирекция за становище в срок не по–дълъг от 5 дни, както следва:
      1. ако жалбата касае метода на определяне на обезщетението и/или неговия размер – на Директор на дирекция „Застрахователни плащания“, който изготвя становище в срок не по–дълъг от 5 дни;
      2. в случаите, когато жалбата е свързана с условията на застрахователния договор (полица) - на Директор на дирекция „Аквизиция“, който изготвя становище в срок не по–дълъг от 5 дни;
      3. ако жалбата, включва и юридически казус, след получаване на становище от съответната Дирекция, преписката се изпраща в Дирекция „Правна“ за становище.
      4. други по компетентност.
      (3) По свое усмотрение Изпълнителния директор може да възлага проверки и проучвания по подадени жалби, които да се извършват от конкретни служители.
      (4) Когато това се налага с оглед на конкретния случай (с оглед на сложността му или значителния материален интерес), както и при повторни или последващи жалби, решение се взема от Съвета на директорите на дружеството.
      Чл. 27. (1) Отговор на жалбата се изготвя от съответния директор на дирекция, към който е резолирана жалбата, след съгласуване с Дирекция „Правна“. Окончателен преглед на отговора се извършва от Дирекция „Правна“.
(2) Отговорът на жалба се подписва от Изпълнителен директор и Председателя на Съвета на директорите.
(3) Писмото, с което се отговаря на жалба се изпраща задължително с обратна разписка.
(4) Отговорът на жалба се изпраща до:
1. Жалбоподателя, когато жалбата е адресирана до застрахователя;
2. Комисия за финансов надзор, когато жалбата постъпва в застрахователя чрез Комисия за финансов надзор;
(5) Когато в резултат на жалба по щета се налага плащане или доплащане на обезщетение, Дирекция „Застрахователни плащания“, въз основа на становището по жалбата изготвя доклад за плащане, едновременно с отговора по жалбата. Плащането се извършва съгласно установения ред.
(6) Отговорът на жалбата, се изготвя и изпраща не по-късно от:
1. 7 дневен срок от постъпването в „Животозастрахователен институт“ АД - за жалби, постъпващи в застрахователя чрез Комисия за финансов надзор, освен ако не е определен по-кратък срок;
2. 15 дни от постъпване в „Животозастрахователен институт“ АД – за жалби, адресирани директно до застрахователя. В този случай, началото на броене на срока се счита, момента на постъпване на жалба в ЦУ.
(7) Контрол по спазване на определените в настоящите правила срокове за отговор на жалбите, с цел охраняване интересите на потребителите на застрахователни услуги, се осъществява от съответния директор, към който е насочена жалбата.
(8) Оригиналният екземпляр на жалбата се прилага:
1. към преписката по щета – когато жалбата е във връзка с щета;
2. към архивното копие на договора – когато жалбата е по застрахователен договор;
3. в архива на Дирекция „Правна“ - други жалби;
(9) В края на всяко тримесечие Дирекция „Правна“, съвместно с Дирекция „Аквизиция“ и Дирекция „Застрахователни плащания“ правят анализ на постъпилите жалби и ако е необходимо предлагат корекции в действащите Общи условия по видовете застраховки, както и мерки за отстраняване на констатирани нарушения.

СРОКОВЕ ЗА ИЗПЪЛНЕНИЕ НА ЗАДЪЛЖЕНИЯТА ПО ТЕЗИ ПРАВИЛА
Чл. 28. Регистрирането на претенция се извършва незабавно при приемането й.
Чл. 29. Изготвянето на Доклад по щетата се извършва до 5 работни дни от окомплектоването на щетата с всички необходими документи.
Чл. 30. Докладът по предходния член се утвърждава или връща за преработване до два работни дни от представянето му.
Чл. 31. Писмо за отказ се изготвя, съгласува и изпраща до три работни дни от предоставянето на доклад с предложение за отказ.
Чл. 32. Счетоводството плаща по банков път или предава за плащане на каса на обезщетението в рамките на 2 работни дни от предоставянето преписка с подписан от компетентните служители доклад.
Чл. 33. (изм, реш. на СД от 07.06.2013 г.) Отговори на жалби се изпращат в рамките на 15 дни от постъпването на съответната жалба на факса на ЦУ или в деловодството.

КОНТРОЛ ВЪРХУ ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ
Чл. 34. (1) Контролът върху дейността по уреждане на претенции се извършва от Дирекция “Вътрешно-фирмен контрол” по реда на Правилника за вътрешнофирмения контрол чрез :
      1. планови проверки;
      2. проверки по жалби и сигнали на потребители на застраховки;
      3. проверки за спазването на този правилник при извършване на ликвидационната дейност изцяло или с представителни извадки.
      (2) Когато представителна извадка по т. 3 на предходната алинея покаже нарушения, се извършва пълна проверка.

ПОЛУЧАВАНЕ НА ОБРАТНА ВРЪЗКА И ИЗСЛЕДВАНЕ НА УДОВЛЕТВОРЕНОСТТА НА КЛИЕНТИТЕ ОТ ДЕЙНОСТТА ПО УРЕЖДАНЕ НА ПРЕТЕНЦИИ
Чл. 35. Директорът на дирекция “Вътрешно-фирмен контрол” е длъжен да направи необходимото за получаване на обратна информация от клиенти, на които са били платени обезщетения и суми. Информацията се събира чрез застрахователните агенти и брокери и директно от клиентите.
Чл. 36. На всеки три месеца директорът е длъжен да обобщава събраната информация и да представя доклад до Съвета на директорите.

ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ
      §. 1. Промени в тези Вътрешни правила се правят по реда на приемането им, с решение на Съвета на директорите.
      §. 2. Тези Вътрешни правила са приети с решение на Съвета на директорите от 28.06.2006 г. и влизат в сила от датата на приемането им. Изменени са с решение на Съвета на директорите от 05.09.2006 г. и решение на Съвета на директорите от 07.06.2013 г.
      §. 3. За неуредените в тези Вътрешни правила въпроси и положения се прилагат съответните разпоредби на действуващите нормативни актове.